拔管房颤.ppt

华西医院教学病例 拔管后低氧房颤一例,,,患者，男，36岁，80KG,因“车祸伤致左髋部，左大腿肿胀疼痛伴功能障碍9小时”入院X片示左股骨颈骨折，左股骨中段粉碎性骨折；胸片正常急诊行左股骨颈、左股骨干骨折内固定术(髓内针),,麻醉采用气管内插管全身麻醉入室时HR116次/分 ,BP 120/65mmHg ， SPO2 96%. 术中右侧卧位，手术顺利，手术历时2：50分，麻醉4h,术中出血量达800+ml，补充晶体液2000ml 胶体1500mL（余400ml）,红悬400ML, 尿量200+ml.术中生命体征一直平稳术毕患者清醒，顺利拔管（侧卧位），安放鼻咽通气道，吸空气血氧饱和度可达95-96%，搬动体位后出现血氧饱和度低下65%~75%（距拔管约5分钟），面罩给氧不能改善, BP100/65mmHg,HR160次/min(房颤心律) 异丙酚90mg,Scoline 100mg插管，插管后发现气道阻力大（气道压42cmH2O），此时双肺呼吸音清晰，血氧饱和度75%，HR170+次/分（房颤心律），血压94/53mmHg讨论： 1.针对骨折患者，骨折早期应该关注的重点有哪些？ 2.发生血氧饱和度下降的原因？怎样处理 3.该房颤发生的原因？怎样处理,后续的相关处理：,加深麻醉，插管后10分钟，右肺呼吸音降低，并闻及湿罗音和管样音，左肺呼吸音清晰，反复从气管导管吸出多量白色泡沫液体，SPO2维持在75-85%。

血气分析：PH7.13，PCO2 63.7mmHg、 PO2 64mmHg、 BE -8 mmol/l、 HCO-3 21.3 mmol/l 、SaO2 84%，Hct 32%，电解质正常.,,改善通气(PEEP 9cm )、利尿（速尿）、强心（西地兰）、皮质激素（地米+氢化可的松），艾司洛尔、胺碘酮控制心率处理，两个小时后血氧饱和度可以达93~96%（吸纯氧），心率115次/分，血气正常之后送往SICU1、针对骨折患者，骨折早期应该关注的重点有哪些？,★是否合并有其他部位的损伤 ★有无休克存在: ★早期吸氧，进行血气检查 Dennis 提出在创伤患者在不同的时间内，所发生的严重并发症归纳为“3S”，即3 hours---- shock 3 days----fat embolism 3 weeks---- pulmonary embolism,2.发生血氧饱和度下降的原因？怎样处理?,氧气含量不足 通气障碍：已行气管插管、气管导管通畅、呼吸机功能正常，基本可以排除通气障碍 换气障碍：肺泡通气不足（肺水肿、肺不张、支气管痉挛）、肺灌注不够（肺栓塞）， V/Q比例失调（短路或分流）、肺泡膜功能受损。

脂肪栓塞综合征( fat embolism syndrome, FES)常继发于 长骨或骨盆骨折等严重创伤，或有髓内操作的骨科手术,是因肺及脑等脏器出现脂肪栓子引起的一种临床综合征，常常危及患者生命主要表现为突然意识障碍，呼吸衰竭及低氧血症 病理生理变化主要由机械阻塞和生化反应：,,,,,,脂肪栓塞时，如机械阻塞严重可引起肺动脉压急剧升高，严重时出现右心功能衰竭，导致患者突然死亡；生化反应引起的肺水肿、肺泡结构改变、肺泡膜通透性改变，导致肺换气障碍，而表现为低氧血症和高碳酸血症，危及患者生命诊 断：,①有骨折或大型手术史；②临床表现：有呼吸功能障碍、意识障碍、皮肤及眼底有多发出血点，发热、心动过速③X线片示肺有“暴风雪”状阴影；④低氧血症，动脉血氧分压低于60mmHg；⑤实验室：血液、痰液和尿中有脂肪滴、血清脂肪酶升高、血小板减少、D2-二聚体阳性等有重要诊断参考价值 ⑥超声心动图和ECG,,治疗： 治疗重点是保护肺脏功能，纠正低氧血症,保护心、脑、肾脏等重要脏器功能 治疗措施包括：机械通气，维持循环稳定，改善微循环（静脉滴注低分子右旋酐降低血液粘稠度，肝素对抗血液高凝状态）；早期使用皮质激素，可降低机体的炎症反应；适当的对症处理。

CPB, 持续血液净化( continuous blood purification, CBP)以治疗 脂肪栓塞综合征的预防： 由于脂肪栓塞综合征病情严重，死亡率高，预防工作很重要 骨折后要尽早妥善固定，防止过多搬动以免增加骨折端血肿压力、早期减压严重骨折病人要及时补足液体，对抗血液高凝状态3. 房颤发生的原因？怎样处理？,,,在针对诱因及病因的治疗时，应适当控制心室率：对于心房纤颤可首选洋地黄类药物，其次可选择的药物β受体阻断剂、胺碘酮等。