孕产妇健康照护课件.ppt

孕產婦健康照護1孕产妇健康照护正常的產前照護y意義和目的，健保應該提供免費產前照護嗎？y正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健保如何給付？x1st trimester第一孕程(1-17 wk): 2 (4), once / 4 wk; x2nd trimester第二孕程(17-29 wk): 2 (3), once / 4 wk; x3rd trimester第三孕程(>29 wk): 6 (8), 29-36 wk once / 2 wk,x37-40 wk once / wk, total = 15 examsy幻燈片放映2孕产妇健康照护正常的產前照護y初診和複診各應包含哪些項目？y全民健保的規定如何？y台灣目前實施的情形如何？y有哪些遺漏及濫用？y生殖科技與優生保健的倫理3孕产妇健康照护初檢 6th wk, first trimestery病史詢問：x最後月經日期 (LMP)x month + 9 / day + 7 = 預產期 (EDC)x家族史、過去病史及手術史、生活史、x本次懷孕不適y身體檢查：x身高 --- 難產的可能x體重 --- 體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發症的危險4孕产妇健康照护初檢x血壓 ---x 妊娠毒血症或子癇前症 (高血壓、蛋白尿、水腫) x 胎兒窘迫、 母親痙攣、昏迷、死亡)x骨盤腔 --- 難產的可能x甲狀腺、胸部、腹部x口腔5孕产妇健康照护初檢y實驗室檢查x血球及平均紅血球容積 (MCV) ---缺鐵性貧血、其他貧血x***地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血）xABO and Rh血型 --- 母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸xSTD 性傳染病: 梅毒及HIVx尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他x子宮頸抹片6孕产妇健康照护例行複檢：after 1st examy身體檢查x體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音y問診x浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣y實驗室檢查 32nd wkx尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他xSTD: 梅毒及HIVxHBsAg, HBeAg（B型肝炎）x*** 德國麻疹抗體7孕产妇健康照护例行複檢y 超音波: x8th wk: 存活與位置x20th wk: 畸形、心率不整等 健保只給付此次x34th wk: 發育與體重預測y特殊檢查x母血篩檢唐氏症beta-HCG、alpha-fetoprotein、E3x羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣x 50 gm 耐糖測驗 (妊娠糖尿病)x口腔檢查牙床鈣質的流失、牙周病等 不處理8孕产妇健康照护孕婦保健須知與教育y日常生活 /產前檢查y口腔衛生 / 危險徵象y菸酒危害 / 飲食營養y體重控制 / 生產與產後照顧y母乳哺育/ 家庭計畫9孕产妇健康照护10孕产妇健康照护高危險妊娠y孕婦的內科疾病：糖尿病、高血壓、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等y產科問題：流產、早產、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等11孕产妇健康照护高危險妊娠y先天缺陷及危險因子：x先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經管其它缺陷x先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮尿症、半乳糖血症、高胱氨酸尿症、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏症﹝蠶豆症，G-6-PD deficiency﹞等y遺傳性疾病：如血友病﹝凝血因子不足﹞、alpha- and beta-地中海性貧血等 x過度強調遺傳傾向的危險如精神疾病、糖尿病等12孕产妇健康照护高危險妊娠y染色體異常：x如唐氏症 (Down‘s syndrome, 47XX or 47XY, trisomy 21)、特納式症 (Turner’s syndrome, 45X0) 等y母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲症、泡疹、梅毒等y生活習慣及環境危害：菸、酒、藥物、放射線、環境毒物如多氯聯苯等13孕产妇健康照护產前遺傳診斷z超音波：形態學上之畸形z絨毛膜取樣與羊膜穿刺：y代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經管異常 (alpha-胎兒蛋白) 等 *絨毛膜取樣的危險性z母體採血：y母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經管異常及染色體異常z遺傳諮詢與產前治療14孕产妇健康照护懷孕結果研究與生殖流行病學z各種不良懷孕結果的危險因子研究z傳統方法：追蹤一群孕婦進行世代研究z新方法：大型資料庫連線z困難：y初期懷孕的鑑定、暴露危險因子與干擾因子的測量、懷孕結果的確認15孕产妇健康照护生產照護z分娩前的產兆y胎頭的固定與銜接 (engagement) y 陣痛 (labor): 假性與真性 y見紅 (bloody show) y破水 (rupture of membrane)16孕产妇健康照护生產照護z正常的產程y第一產程 (phase I, latent phase)：真性陣痛至子宮頸全開y第二產程 (phase II, acceleration phase)：子宮頸全開至胎兒娩出y第三產程 (phase III)：胎兒娩出至胎盤娩出z三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒下降通過骨盤腔的機轉17孕产妇健康照护生產照護z正常生產的決定因素y子宮收縮力的強弱y胎位：正常為頭位，若為臀位 (breech)，橫位 (transverse) 會有何問題？y硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產 (dystocia) 稱 為 cephalopelvic disproportion (CPD)y軟組織的阻力：影響較小，部份高齡產婦18孕产妇健康照护生產時母親和胎兒遭遇的危險z母親：y出血--x產前 (前置胎盤、胎盤早期剝離)、x產後(子宮收縮不良)y子癇症y感染 / 產傷z胎兒：y缺氧 /產傷19孕产妇健康照护生產的輔助z正常生產的輔助： y產鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產法z剖腹產：y生產的醫療化，clinical path and guidelinesy產科醫療指標與國家目標的訂定20孕产妇健康照护產後照顧z產後注意事項：衛生、營養、運動等z坐月子z產後檢查z子宮頸抹片z間隔生育與避孕方式選擇z母乳哺育21孕产妇健康照护先進國家的做法與經驗z在家生產與助產士的再興起z住院日的縮短z剖腹產的減少z母乳哺育的盛行z成本考量以及回歸自然的理念22孕产妇健康照护美國預防醫學特別委員會建議z先天感染預防z先天異常篩檢z週產期異常z子癇前症z血型不合z缺鐵性貧血z孕乳婦營養23孕产妇健康照护週產期異常z懷孕超音波x第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據支持或反對（C類建議）。

y台灣孕婦產前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態異常用超音波看性別甚至做選擇性流產是不合乎倫理的第三孕程因胎兒初生後已經可以存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕的決定24孕产妇健康照护子癇前症y會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation）、肺水腫、循環衰竭、子癇症（子癇前症合併抽搐）之危險y胎兒會發生缺氧、低出生體重、早產、週產期死亡也是孕產婦死亡的主要原因y初產婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿病、個人或家族史等情況，容易發生25孕产妇健康照护子癇前症y所有孕婦第一次和隨後之產前檢查均應藉著血壓測量篩檢子癇前症（B類建議）y篩檢頻率由臨床決定測量依照標準方法進行y如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應做進一步的診斷和臨床監測，如更頻繁的血壓測量、尿蛋白測量等y除非確診，不應實施醫療介入Aspirin?26孕产妇健康照护RhD血型不合y在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性比例較高（9-10%），東方人很少。

但台灣的產前檢查均做此項篩檢y這種懷孕在孕前、懷孕中、產後（含流產）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產生D抗體，這種抗體在本次（若已經產生）及以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡27孕产妇健康照护RhD血型不合yRhD血型標準測量方法為hemagglutiniation，抗體標準測量方法為indirect antiglobulin (Coombs) test (IAGT)y所有懷孕第一次產檢均應檢查RhD血型和抗體，包括做人工流產者（A類建議）Du和D negative均視為陰性28孕产妇健康照护RhD血型不合y除非父親證實為陰性，所有未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28週應複檢一次D抗體，陰性者應接受300ug D免疫球蛋白（B類建議）y如果嬰兒為D陽性或Du ，產後72小時還要注射一劑（A類建議）除非父親證實為陰性，人工流產後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）其餘產科手術後無證據居支持或反對應否注射（C類建議）。

29孕产妇健康照护缺鐵性貧血y早期發現的效益：首先要確認貧血是否因為缺鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期症狀，但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改善；嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯；y孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產、週產期死亡率上升，補充鐵劑可改善y除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法鐵劑會造成腸胃刺激症狀補充過多會中毒30孕产妇健康照护31孕产妇健康照护缺鐵性貧血y孕婦第一次產前檢查時建議接受血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）無證據支持或反對懷孕期持續檢查（C類建議）y高危險嬰兒6-12個月時也建議篩檢（B類建議）y美國的高危險嬰兒包括：窮人、非洲裔、原住民、開發中國家移民、早產兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者32孕产妇健康照护缺鐵性貧血y靜脈血較微血管血準確y高危險嬰兒可加做血鐵素serum ferritiny無證據支持或反對持續檢查或對無症狀者篩檢（C類建議）y鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預防缺鐵性貧血（B類建議）y無證據支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑（C類建議）血紅素疾病篩檢見前節33孕产妇健康照护缺鐵性貧血z台灣孕婦第一次產檢例行檢驗均接受CBC檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態。

z沒有嬰兒例行篩檢34孕产妇健康照护孕乳婦營養z六大類食物均應增加，z每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶）z美國預防醫學特別委員會並建議增加蛋白質、鈣質、鐵質與葉酸的補充35孕产妇健康照护妊娠糖尿病z醫師可對妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）高危險群進行篩檢以避免巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史z篩檢用1小時50g葡萄糖耐糖測驗，確診用3小時100g葡萄糖耐糖測驗140/200z分類 ABC DFRHz控制 飲食與胰島素注射 100/140/12036孕产妇健康照护。