组织器官修复重建以及再造工作.ppt

组织器官修复重建以及再造工作 整复外科 PlasticandReconstructiveSurgeryPRS 外科手术方法组织移植手段人体组织器官缺损畸形进行修复和再造组织代用品恢复生理功能及外形正常人形体再塑造 形体改善美化和功能重建 常见的修复手段 皮片移植皮瓣肌皮瓣筋膜瓣移植组织扩张术其他组织移植粘膜脂肪筋膜软骨骨神经肌肉肌腱血管毛发大网膜组织材料 皮片移植 最基本最常用19世纪后期开始 皮片移植 刃厚皮片表皮层及部分真皮乳突层0 2 0 25mm易生长后期挛缩明显无法耐受摩擦与压力色泽差异中厚皮片表皮及部分真皮全层1 4 3 4薄中厚0 375 0 5mm厚中厚0 625 0 75mm应用最广泛全厚皮片不易生长挛缩少耐受摩擦与压力色泽差异小 如何切取皮片 徒手取皮器械取皮滚轴刀取皮鼓式取皮机电动取皮机 皮瓣移植 具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织适应症肌腱肌肉骨骼血管神经裸露的创面人体器官如鼻唇眼耳食管等缺损优点收缩性较皮片小耐受摩擦负重抗感染色泽变化小缺点多次手术治疗周期长操作复杂强制体位臃肿需多次修整 皮瓣分类 随意型皮瓣局部皮瓣滑行旋转交错邻位皮瓣远位皮瓣轴形皮瓣包含知名动脉及伴行静脉 随意型皮瓣不含轴型血管 局部皮瓣将缺损或创伤附近的正常皮肤连同皮下组织移植皮肤的色泽厚度和柔软度较一致 修复后效果理想操作简便首选推进皮瓣 滑行 随意型皮瓣不含轴型血管推进皮瓣 滑行 随意型皮瓣不含轴型血管 局部皮瓣旋转皮瓣在缺损边缘的一侧形成局部皮瓣按顺时针或逆时针方向旋转一定角度转移到缺损区域 随意型皮瓣不含轴型血管旋转皮瓣 随意型皮瓣不含轴型血管 交错皮瓣Z成形应用最多最广的一种局部皮瓣 邻位皮瓣与局部皮瓣不同与缺损区不相连供区与修复区之间有正常的皮肤或组织器官 额部皮瓣修复鼻翼缺损 随意型皮瓣不含轴型血管 远位皮瓣缺损临近部位无适当的正常组织利用勉强使用后造成另外畸形优点供区距离远 不至造成缺损部位更多畸形供区不受限制可采用大量软组织修复大型缺损缺点色泽厚度柔软度等难符合缺损部位需要 一般不用来修复头面部缺损畸形 随意型皮瓣不含轴型血管 管状皮瓣 封闭式皮瓣移植过程中无创面暴露优点制备2 3周后形成新的血液循环系统切断一端后 血供由另一端维持 保证营养无创面暴露避免感染机会蒂部可忍受单纯皮瓣不能忍受的扭转角度安全可以转移到任何部位进行严重的组织缺损修复及器官再造无创面暴露瘢痕形成少 组织柔软收缩程度小缺点多次手术治疗过程长 管状皮瓣 轴形皮瓣 前臂皮瓣足背皮瓣颞浅筋膜瓣背阔肌皮瓣腹直肌皮瓣 100多个供区 皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉 皮瓣肌皮瓣筋膜瓣移植 皮肤软组织扩张术 1957Neumann耳廓再造1985张涤生国内率先应用 扩张器埋置在正常皮肤组织下注射壶向扩张囊注射液体增加扩张器容量对表面皮肤软组织产生压力组织和表皮细胞分裂增殖及细胞间隙拉大增加皮肤面积行组织修复和器官再造 组织扩张术 其他组织移植 粘膜脂肪筋膜软骨骨神经肌肉肌腱血管毛发大网膜 组织材料 硅胶聚四氟乙烯MEDPOR线状多孔聚乙烯羟基磷灰石纯钛及钛合金黄金 组织器官修复重建和再造 乳房再造鼻再造耳再造拇指再造阴茎再造舌再造 乳房再造 乳房的美与功能 集哺乳功能性感功能特有的女性美为一体的器官每一个女性都希望有一对丰满而富有弹性的乳房使之构成女性特有的流畅 圆润 优美的曲线美 拥有美丽的胸部是每个女性梦寐以求的 乳房的缺失导致女性形体及精神的创伤 乳房癌的发病率 近年乳腺癌发病率迅速上升占女性恶性肿瘤的第一位在中国占女性恶性肿瘤的32 上海乳腺癌发病率已占女性恶性肿瘤的第一位发病率为35 10万死亡率为11 4 10万 乳房再造 历史时机形式方法 乳房再造的历史 和乳房美容手术相比乳房再造手术的历史短暂而贫乏 1907WillianHalsted 霍普金斯大学 首先创用乳癌根治术 radicalmastectomy 当时缺乏辅助治疗的手段和局部复发率较高他坚决反对任何方式的乳房再造手术少数要求再造的勇敢女性由于缺乏有效的再造方法形态效果也不十分理想 乳房再造的历史 1932Keinhard健侧乳房劈分成两半 转移到患侧再造乳房1942Gillies腹部皮管转移再造乳房1977Cronin较长的胸腹部联合皮管乳房再造 乳房再造的历史 优点安全缺点多次手术增加很多的手术瘢痕形态效果欠佳 很多反对 乳房再造的历史 1971SnvdermanGuthrie一例乳房假体植入胸部皮下行乳房再造这种方法成为70年代中期主要的再造方法 乳房再造的历史 优点 操作简单不增加新的手术瘢痕充分利用局部皮肤皮肤的质地与颜色与健侧相似不破坏供区 缺点 乳癌根治术中皮瓣较薄覆盖假体的皮肤质量较差难以置入较大的假体不能表现适度下垂的乳房形态不能纠正腋窝组织缺损和锁骨下区凹陷假体外露 包膜挛缩 70年代后期开始联合应用局部皮瓣和乳房假体进行再造1977SchneiderMuhlbauer同时报道应用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造通过内窥镜及应用扩大背阔肌肌皮瓣 目前背阔肌肌皮瓣仍是乳房再造的常用方法之一 但不是首选 乳房再造的历史 优点 血供可靠操作简便针对不同的乳腺癌切除方法皮瓣可以灵活设计 1979Robbins应用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造1982Hartrampf下腹部横形腹直肌肌皮瓣 transverserectusabdominismusculocutaneousflap TRAM 乳房再造的历史 TRAM常见的严重并发症肌皮瓣静脉回流不良导致的部分坏死腹壁疝形成1989Koshima穿支皮瓣概念 deepinferiorepigastricperforatorflap DIEP 完全保留腹直肌进一步减少腹部并发症的发生几率 乳房再造的历史 乳房再造的时机 再造所采用的技术不会干扰乳腺癌的治疗不影响治疗的疗效与预后不影响肿瘤复发的及时检出与再治疗再造的乳房应达到理想的美容及功能效果 能改善乳腺癌患者术后的躯体形象 防止或减轻心理创伤 提高患者的生活质量 乳房再造的时机 即刻乳房再造 也称I期乳房再造 延迟乳房再造 也称 期乳房再造 在乳腺切除手术以后的某个时间通常在6个月以后 即刻乳房再造 优点经济 便利 安全整形效果好有利于应用游离皮瓣重建乳房有利于心理治疗 再造前准备 乳房再造前应进行一次全面的肿瘤学方面的检查 自体组织乳房再造的形式 带蒂皮瓣 pedicleskinflap 优点 不需要显微外科技术和设备 不受腋窝瘢痕组织的影响 不需要分出血管以供吻合 手术成功率较高 手术操作简单 时间短 术后护理容易 自体组织乳房再造的形式 带蒂皮瓣 pedicleskinflap 缺点 蒂发生扭转 血供相对于游离皮瓣较差 比游离皮瓣更容易发生皮瓣坏死和脂肪坏死 需要转移的肌肉组织较多 取皮瓣部位并发症较多 恢复较慢 常用的带蒂皮瓣 背阔肌肌皮瓣横行腹直肌肌皮瓣 自体组织乳房再造的形式 游离皮瓣 freeskinflap 优点 需要的肌肉组织少 皮瓣供区并发症少 术后恢复快 血液供应好 皮瓣缺血坏死少 可供选择的皮瓣部位增多 由于不受与原来部位相连的血管蒂的影响 因而皮瓣的植入容易 更佳的重建效果缺点 需要特殊的显微外科技术和设备 手术复杂 手术时间长 费用高 报道过的游离皮瓣 横行腹直肌肌皮瓣腹壁下动脉穿支皮瓣臀大肌肌皮瓣髂腹股沟游离皮瓣大腿外侧横行皮瓣 常用乳房再造方法 单纯放置假体背阔肌肌皮瓣 latissimusdoraimusculocutaneousflap LDMF 或联合假体腹直肌肌皮瓣 traneveraerectusabdominismusculocutaneousflap TRAM 腹壁下动脉穿支皮瓣 DIEP 目前最好的方法DIEPTRAM和LDMF是自体组织重建乳房最常用的皮瓣 乳房再造方法 单纯放置假体 乳房有皮肤残留胸大肌饱满锁骨下区饱满简单易行创伤小 单纯放置假体 单纯放置假体 背阔肌肌皮瓣LDMF 随着TRAM皮瓣的广泛应用逐渐变成次选缺点不能提供满足乳房重建所需要的充足的软组织在大多数情况下与假体联合使用皮瓣取自背部重建的乳房在颜色质地方面与正常乳房有差异有生长毛发的可能背部留有较明显的瘢痕 背阔肌肌皮瓣LDMF 身体可供移植范围最广功能最多的皮瓣之一胸背动静脉胸背神经肌肉大小30 18 20cm可移植皮肤8 23 20 40cm LDMF 假体再造乳房 LDMF 假体再造乳房 LDMF 假体再造乳房 自体组织移植再造乳房成为主流 1992美国食品和药品管理局 FDA 限制使用硅凝胶乳房假体隆乳 背阔肌肌皮瓣应用 背阔肌肌皮瓣或扩大背阔肌肌皮瓣乳房良性肿瘤 保乳治疗手术后乳房部分缺损保留胸大肌的改良根治术后健侧乳房中等大小的患者 横形腹直肌肌皮瓣 TRAM 优点腹部柔软组织更接近于乳腺组织腹部可用组织宽裕手术操作简便术中不用变换体位切口可拉拢缝合同时有腹部整形美容的效果是乳房再造中最常用的的皮瓣 TRAM 满足几乎所有类型的乳房再造要求其组织量大再造乳房的形态自然有一定的丰满和下垂程度 可以达到和健侧完全对称乳腺癌根治术后或扩大根治术后组织缺损量大胸部仅留一层皮肤不能应用假体等再造方法者尤为适用 TRAM TRAM 血供腹壁上下动脉 TRAM DIEP更具优越性 逐渐为自体组织乳房再造的首选方法 优点组织量充足腹壁皮肤的色泽 质地与受区十分相似创面不用植皮覆盖 供区手术瘢痕隐蔽 乳房再造同时腹壁整形皮瓣血管蒂较长 有利于皮瓣的塑形腹壁下动脉的口径与胸背动脉的口径非常匹配 有利于血管吻合皮瓣克服了TRAM皮瓣的缺点 减少了术后腹壁薄弱 腹壁膨出及腹壁疝的发生率术中不用更换体位缺点穿支比较细小 易于受损 对手术医生的微血管吻合技术要求较高 手术时间较长 DIEP DIEP 鼻再造 鼻的解剖 位于面部中央向前隆起呈长三角形锥体状对构成容貌起重要作用 鼻的解剖 鼻的美学 形态因种族不同而有显著的差异欧美人以高鼻梁为美 挺拔健美中国人颜面较纤巧 小巧细窄为美男性近似直线女性微具凹弧 鼻端微翘 曲线较柔和完美无缺的人是不存在的鼻子的形态在面部整体形态中的比例是否协调 鼻的美学 鼻子的高度一般不能低于9毫米 男性一般为12毫米 女性为11毫米鼻子的长度为颜面长度的1 3 一般6 7 5厘米鼻子的宽度 两鼻孔外侧缘的距离一般相当于鼻长度的70 鼻根部的宽度约1厘米左右 鼻尖部约1 2厘米 鼻的美学 鼻尖正常形态为球形 鼻孔为斜向鼻尖的椭圆形 双侧对称鼻尖的理想高度为鼻长的1 3 男性为26毫米 女性23毫米鼻孔最外侧不超过内眦的垂直线 鼻缺损的分类 鼻缺损鼻背瘢痕挛缩畸形鼻翼缺损鼻小柱缺损鼻尖缺损半鼻缺损全鼻缺损 鼻缺损修复 范围层次毗邻结构不同修复方法不同明确缺损的组织量和缺损涉及的组织结构制定切实可行的修复方法 修复方法 皮肤移植复合组织移植皮瓣移植 皮肤移植 简单仅外鼻皮肤缺失 皮下组织良好全厚皮片效果好首选部位是耳后 复合组织移植 涉及软骨的缺损皮肤和软骨 耳廓首选切取的最大量在1cm范围内皮肤和脂肪组织 鼻尖部鼻翼内侧供区耳垂鼻小柱的小范围 皮瓣移植 局部皮瓣鼻唇沟皮瓣额部皮瓣 最常用效果最好头皮镰状皮瓣远位皮瓣 局部皮瓣 鼻唇沟皮瓣 鼻唇沟皮瓣 鼻唇沟皮瓣 额部皮瓣 头皮镰状皮瓣 远位皮瓣 远位皮瓣 上臂皮管 全鼻再造指征 当鼻部受到严重外伤或因感染 烧伤等导致大部或全部缺损时 考虑做全鼻再造 刀砍伤 动物咬伤 冻伤 肿瘤切除 鼻尖 半鼻缺损 鼻大部缺损 鼻再造原因 鼻缺损较重者有损容貌冬季易于染患呼吸道感染 鼻再造的历史 鼻再造的历史几乎就是整形外科的发展历史世界上有明确记录的最早的整形手术是鼻再造术 鼻再造的历史 3000多年前古印度刑法割鼻子额部皮瓣全鼻再造术 印度法16世纪意大利Tagliacozzi前臂皮管法全鼻再造 西西里法 鼻再造的历史 1902肋软骨置于额部皮瓣下形成鼻支架1938Mewlem髂骨移植作支架保持鼻外形 鼻再造的历史 1981张涤生全鼻一期再造术传统的全鼻再造不论额斜皮瓣额正中皮瓣均要先作一期延迟术一期。