医疗药事组评审路径(DOC).doc

医疗药事组评审说明与评审路径医疗药事组承担评审条款221项，其中核心条款30项检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进一、评审路径评审路径设计原则（1） 不走回头路：依据医院各科室的布局，合理设计路径（2） 有利于系统追踪（3） 核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科： 急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU）、手麻科、病理科等4） 以医疗安全质量为核心寻找问题：人、机、料（疗）、法、环、管评审路径（以每组3-4人，1000张床左右医院评审3天为准）第一天： 10个科室1. 急诊科（急诊手术室、急诊留观、急诊ICU）关注点：（1） 急诊科布局、分区（接诊去、检诊区、抢救去划分），与支持区紧邻或半径较短2） 急诊分诊，分诊花名册、分诊护士年资、分诊护士每年接受培训记录，询问分诊依据3） 急诊登记，登记时间到分，详细去向4） 24小时排班表5） 急诊会诊流程，急诊多学科会诊6） 手术与重症监护满足需求，急诊监护室医师、护士的培训项目、合格标准、认定达标7） 急诊“绿色通道”：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范：如何启动流程、例数、平均收入院时间。

医务科对绿色通道的检查情况与反馈数据追踪一例危重病人的入院流程8） 急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃9） 检查口头医嘱的执行10） 急诊留观病人去向，应急处理如何保证（11） 急诊和留观病历资料是否能完整，认真，体现离开急诊运送检查前的病情评估内容12） 急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读）、洗胃机监护仪如何保证充足等13） 科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化）14） 求证应急演练（模拟10例以上突发伤员应急救治，报告流程，上下配合情况）2. 急诊药房关注点：（1） 药物发放流程：夜间值班的药物审核2） 突发公共卫生事件的药物紧急调配流程3. 心理咨询门诊关注点：（1） 布局2） 人员资质：精神类（I类和II类）药物的处方权限4. 检验科关注点：（1） 急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况）（2） 设备管理：检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案）（3） 质控：关注质控是否到位，是否有记录（4） 看当天报告单审核，机打报告，人名打印不认可。

5） 现场看接送标本流程，接受标本时对接收的标本初步检查（6） 危化品管理7） 试剂储存空间、温湿度、采购日期，追溯三证齐全（8） 职业暴露处理流程9） 危急值报告（接标本时间、报告时间、检验人、报告人，在此获取信息再到病房）10） 微生物实验室废弃物处理登记流程11） 追溯开展实验项目有依据，有定期评估报告12） 消防培训情况，询问值班人员仪器着火如何处理13） 访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况14） 科内质控小组质控情况15） 医院对POCT项目的界定范围；医院质控文件授权给谁；全院POCT项目清单；所有POCT质控记录；对仪器设备的更换终止措施；每月对临床POCT项目校对5. 输血科？（是我们组的吗？）关注点：（1） 输血流程：申请、审核、输血适应症、输血量（大量）、输血不良反应、用血后疗效评价（2） 储血、签发（3） 血袋回收（4） 输血质控（5） 临床输血医师：制度、培训计划、6. 物理诊断科关注点：（1） 设备维护（2） 如何体现隐私保护（3） 查对制度（4） 病例讨论与临床对接工作7. 医学影像科关注点：（1） 医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。

操作岗医师计量牌2） 患者的放射防护和隐私保护3） 放射警示标识4） 大型设备三证齐全5） 科内质控情况，图像质控、大型仪器的阳性率、分析评价图像质量的标准提高科室内涵质量6） 报告单的报告、审核人员规定急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障，（7） 重点病历随访与反馈制度，有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况8） 普放、CT24小时急诊服务能力9） 有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备），造影剂过敏抢救流程知晓情况考核一名进行心肺复苏10） 放射事件（主要是辐射损伤）应急预案8. 普外二科关注点：核心制度落实：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度1） 现场访谈1名医生：岗位职责及上级医师查房情况（三级医师查房制度落实情况）、手术患者术后的交接（交接班制度）、手术级别及授权情况、多久再评价（手术分级管理制度）、急诊要求会诊而科内有抢救患者如何做？（会诊制度）（2） 即时打印情况9. 神经外科关注点：（1） 急性颅脑损伤的救治流程（2） 住院大于30天患者的管理（3） 鼓励性不良事件上报知晓情况10. 骨一科关注点：（1） 单病种执行情况（2） 关节置换术后患者的康复指导（3） 高值耗材的知情告知情况（4） 非计划二次手术的记录及上报情况（5） I类手术切口抗菌药物使用情况（6） 慢性腰腿痛患者止痛药物的治疗原则第二天：10个科室1. 选择当日手术量最大的科室，参加早交班，观察病人的交接；后到手麻科汇合。

2. 手术室麻醉科关注点：（1） 早交班内容（2） 手术患者的术前、术后交接内容及流程，术后访视执行（3） 手术部位标识（4） 手术病历书写的完整性（5） 麻醉医师授权管理（6） 麻醉前病情评估的标准（7） 麻醉计划标准，更改麻醉方式的流程（8） 麻醉并发症的标准与处理流程（9） 麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算（10） 麻醉后复苏室抢救设备与操作情况（11） 疼痛管理：麻醉科制定全院疼痛评估与镇痛标准（术后、慢性疼痛、癌痛）并执行镇痛泵的使用标准，患者家属使用的风险，镇痛泵使用后定期分析报告12） 麻醉药品柜有摄像头（13） 术中用血制度与流程（14） 麻醉医师专业技培训和质量安全培训（15） 科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题3. 病理科关注点：（1） 布局、功能分区（2） 标本采集、运送、接收、登记标本流程，合格标本的判定标准，不合格标本的处理流程传染性标本是否标识注明（3） 标本存放室：温度监控，标本存放有序，停电后，冰箱内重要物品如何及时得到安放4） 细胞涂片、冰冻切片、特殊染色技术人员资质，技术人员休息时的同质化替代情况。

5） 病理申请单是否完整、正确填写（6） 病理诊断医师的资质与工作是否相符7） 快速冰冻各个环节要其，出报告要求8） 病理结果的质控，疑难病例的审核流程9） 病理报告单管理，准确报告单的评价标准，报告单准确率判断报告单5日发出率的统计情况，迟发并病理报告的定期分析记录10） 院标病理切片会诊制度与记录（11） 与临床沟通情况，每季度临床医师一起的讨论会（12） 危化品的管理（双人、双锁、台账）（13） 设备管理，维修记录，追查设备科设备购进渠道14） 病理废液的处理4. 中医科关注点：（1）中医科培训计划及执行情况5. 烧伤科关注点：（1） 人员资质及值班情况（2） 诊疗操作规范的更新及培训情况6. 心内一科关注点：（1） 介入治疗计划确定情况（2） 介入手术、急诊PCI的上报完整率，有无漏报情况（3） 高值耗材的管理（4） 介入手术后的随访疗效评价7. 心内二科关注点：（1） 介入治疗计划确定情况（2） 死亡病例讨论记录（3） 疑难病例讨论记录（4） 介入手术的知情告知（5） 交接班执行情况8. 肿瘤科（包括放疗科）关注点：（1） 新诊断为肿瘤拟行放、化疗患者的多学科会诊情况2） 病历即时打印情况。

3） 化疗方案的制定，肿瘤化疗药物和辅助用药依据4） 科室病历培训情况科室质控的落实情况5） 针刺伤的紧急处理流程6） 放疗质控：物理师与主管医生联合制定放疗计划7） 接受放疗患者3-7天后主管医师放疗效果评估和并发症评估记录，放射治疗后患者随访制度与执行，查看随访登记和执行改进情况8） 放疗操作规范与流程9） 放疗室心肺复苏知晓情况，或操作9. 呼吸内科关注点：（1） 呼吸机日常使用、维护管理情况，保持待用状态（2） 应急预案演练：停电（3） 手卫生实施情况（4） 肺炎临床路径单病种执行情况10. 重症医学科关注点：（1） 专业人员培训、再培训、考核情况，培训合格证（2） 转入、转出ICU标准及执行情况(定期评价标准符合率)（3） 呼吸机调控和再评价的标准（4） 抗菌药物使用情况（5） 病历书写、病情变化分析（6） 多学科联合会诊（7） 科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题8） 突然停电、火灾应急预案与流程第三天：12个科室1. 妇产科关注点：（1） 手术替代方案的知情告知及交待情况。

2） 隐私保护3） 急诊会诊时，科内应急情况2. 新生儿室关注点：（1） 新生儿腕带使用2） 病历记录3） 突发事件应急预案3. 血透关注点：（1） 布局、分区（2） 设备保养（3） 透析治疗效果评估，常见并发症的紧急处理程序4） 患者知情告知5） 血透病人管理，感染性疾病初查与复查情况住院病人血透的衔接流程6） 血透病历书写与管理7） 科内病历培训，科内质控8） 停电后应急预案，演练情况9） 不良事件上报流程与执行情况4. 肾内科5. 导管室：（1） 开展心血管介入的国家要求和相关设备，设备维修与保障2） 相关人员培训情况，合格证3） 术者资质：心血管专科医师证、冠脉资格证、心律失常资格证4） 介入治疗前两名介入医师决定5） 介入治疗在放支架前的知情同意还要谈话6） 废弃物空心导管的毁型处理7） 导管室应急抢救流程8） 科室质控情况9） 介入耗材可追溯6. 医务科：（1） 医疗技术委员会、医疗安全委员会、伦理委员会会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际2） 知情同意告知检查：血液制品、贵重药品、高耗材界定及其目录以及全院培训效果3） 临床操作规范指南修订、更新情况。

4） “三基”培训考核制度，包括培训人员、周期、主要内容（专业不同有差别）、评估标准与合格标准，合格率5） 医嘱制度以及因。