自考--医疗保险学大纲.doc

高纲1383江苏省高等教育自学考试大纲28851 医疗保险学南京医科大学编江苏省高等教育自学考试委员会办公室一、 课程性质及其设置目的与要求（一）课程性质和特点《医疗保险学》课程是我省高等教育自学考试卫生事业管理（本科段）专业的一门重要专业选修课程，其任务是培养卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，具体了解和掌握医疗保险系统的构成要素，医疗保险基金的筹集、管理和支付控制，我国对医疗保险管理体制的选择，医疗保险市场供求均衡的实现，了解和掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义同时进行国内外医疗保险模式的比较，为我国医疗保险制度改革提供借鉴，了解城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的改革进程，了解新医改进展及体系建设，在将来的卫生工作中，为我国的卫生事业发展培养合格的管理人才本课程在内容结构上可以分为四个部分：第一部分1-2章，主要介绍医疗保险系统的构成要素、相互联系及各自的特点和作用，以及医疗保险和医疗保险学的一些基本概念和理论基础知识；第二部分为3-8章，主要介绍医疗保险供求及供需平衡的实现，医疗保险基金从筹集到使用管理、费用偿付与控制的一系列问题；第三部分为9-12章，主要介绍补充医疗保险的形式及建立多层次医疗保障体系的必要性，医疗保险管理的内容、医疗保险管理体制的模式，医疗保险监督管理等法律问题及评价方法；第四部分为13-16章，主要介绍医疗保险管理信息系统，评述国外医疗保险制度几种主要模式的特点及发展趋势，介绍城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度的构建，探讨进一步完善我国城乡医疗保障制度的对策建议。

二）本课程的基本要求1、了解并掌握医疗保险学的基本概念和理论知识；2、掌握医疗保险系统的构成要素及各自的特点和作用；3、理解并掌握医疗保险基金筹集、管理和费用偿付控制的重要性及其方式；4、了解我国医疗保障制度改革发展的进程并对医疗保险政策存在的问题提出改进建议；5、了解并掌握国外医疗保险制度改革的模式、经验教训及对我国医疗保险制度改革的启示；6、掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义三）相关课程因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有系统的学习和掌握，并在此基础上进一步学习《医疗保险学》，将会收到更好的学习效果通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的概念和理论有一个初步的了解和掌握，便于我们更好地掌握医疗保险学方面的知识二、 课程内容与考核目标第一章 概论1、课程内容本章主要介绍风险、疾病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、功能，医疗保险的概念、分类、性质、基本特征、基本原则，医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则，如何界定基本医疗，医疗保险学的研究方法和学习意义2、学习目的与要求通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险的概念和基本原则，理解医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则及如何界定基本医疗，理解医疗保险的基本特征、社会保险的功能，了解医疗保险学的研究方法和学习医疗保险学的意义。

3、考核知识点与考核要求（1）领会：医疗保险的分类、基本特征，医疗保险学的研究方法和学习意义2）掌握：疾病风险的概念和特点，保险的概念，社会保险的概念、特征和功能，医疗保险的概念、性质，基本医疗的界定3）熟练掌握：医疗保险的基本原则，医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则第二章 医疗保险系统 1、课程内容 本章主要介绍医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，医疗被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务提供方的概念、构成、分类与特点，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，政府在医疗保险中的职责和作用2、学习目的与要求通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，熟练掌握政府在医疗保险中的职责和作用，理解被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务提供方的构成、分类与特点3、考核知识点与考核要求（1）领会：被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务提供方的构成、分类与特点2）掌握：医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用。

3）熟练掌握：政府在医疗保险中的职责和作用第三章 医疗保险需求与供给 1、课程内容 本章主要讲述了医疗保险需求的内涵、特点、影响因素和弹性，医疗保险供给的内涵、特点、影响因素和弹性，医疗保险市场供求均衡的实现和市场失灵的表现2、学习目的与要求通过本章的学习，应当掌握医疗保险需求的内涵、特点、影响因素，掌握医疗保险供给的内涵、特点、影响因素，掌握医疗保险市场失灵的表现了解医疗保险需求弹性和供给弹性以及医疗保险市场供求均衡的实现3、考核知识点与考核要求（1）领会：医疗保险需求弹性、医疗保险供给弹性，医疗保险市场供求均衡的实现2）掌握：医疗保险需求的概念和医疗保险供给的概念，医疗保险供给的特点、影响因素医疗保险市场失灵的表现3）熟练掌握：医疗保险需求的特点、影响因素第四章 医疗保险基金筹集 1、课程内容 本章主要介绍了社会医疗保险基金的概念、特性、筹集意义、筹集原则、筹集标准、筹资对象、筹集渠道、筹集程序，以及国际上医疗保险基金的筹集模式和我国医疗保险基金筹集模式的选择2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和掌握国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点和我国医疗保险基金筹集模式的选择，理解和掌握我国医疗保险“统账结合”模式的优点。

掌握社会医疗保险基金的概念、筹集原则、筹集渠道了解社会医疗保险基金的特性、筹集意义、筹集标准、筹资对象、筹集程序3、考核知识点与考核要求（1）领会：社会医疗保险基金的特性、筹集意义、筹集标准、筹资对象、筹集程序2）掌握：社会医疗保险基金的概念、筹集原则、筹集渠道我国医疗保险基金“统账结合”筹集模式的优点3）熟练掌握：国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点第五章 医疗保险基金管理 1、课程内容 本章主要讲述了医疗保险基金管理的概念、原则和任务，医疗保险基金的分配和使用，医疗保险基金保值增值的意义及原则，医疗保险基金的投资方式，医疗保险基金监督的概念及形式2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和掌握医疗保险基金管理的概念、原则和任务，理解医疗保险基金的分配和使用，理解医疗保险基金保值增值的意义及原则，理解医疗保险基金监督的概念及形式，了解医疗保险基金的投资方式3、考核知识点与考核要求（1）领会：医疗保险基金保值增值的意义及原则，医疗保险基金的投资方式 （2）掌握：医疗保险基金的分配和使用，医疗保险基金监督的概念及形式3）熟练掌握：医疗保险基金管理的概念、原则和任务第六章 医疗保险基金的测算1、课程内容 本章主要讲述了医疗保险基金测算的原理、基本原则，医疗保险基金测算的基本方法和基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。

2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和掌握医疗保险基金测算的基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法理解医疗保险基金测算的原理、基本原则了解医疗保险基金测算的基本方法3、考核知识点与考核要求（1）领会：医疗保险基金测算的基本方法 （2）掌握：医疗保险基金测算的原理、基本原则3）熟练掌握：医疗保险基金测算的基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法第七章 医疗保险费用偿付方式 1、课程内容 本章主要讲述了医疗保险费用的概念及影响因素，医疗保险费用偿付的概念、分类、偿付原则、偿付作用，医疗被保险方常见的偿付方式，医疗保险方主要的偿付方式，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据2、学习目的与要求通过本章的学习，理解并掌握医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方主要的偿付方式及各自优缺点，掌握医疗保险费用的概念及影响因素，熟悉我国在选择医疗保险费用偿付方式时的基本依据，了解医疗保险费用偿付的概念、分类、偿付原则、偿付作用3、考核知识点与考核要求（1）领会：医疗保险费用偿付方式的分类、偿付原则、偿付作用2）掌握：医疗保险费用的概念及影响因素，医疗保险费用偿付的概念，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据。

3）熟练掌握：医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方的主要偿付方式及各自优缺点第八章 医疗保险费用控制 1、课程内容 本章主要讲述了医疗保险费用控制的含义及特点，医疗保险费用控制的意义和基本原则，医疗保险费用控制途径及政府在医疗保险费用控制中的作用，健康管理的涵义与管理型医疗保险费用控制方式2、学习目的与要求通过对本章的学习，理解并掌握管理型医疗保险费用控制方式，熟悉并掌握医疗保险费用控制的含义、意义和基本原则，熟悉并掌握对医疗服务需方费用控制途径、对医疗服务供方费用控制途径、医疗保险机构费用控制途径及政府在医疗保险费用控制中的作用，熟悉并掌握健康管理的涵义，了解医疗保险费用控制的特点3、考核知识点与考核要求（1）领会：医疗保险费用控制的特点2）掌握：医疗保险费用控制的含义、意义和基本原则对医疗服务需方费用控制途径、对医疗服务供方费用控制途径、医疗保险机构费用控制途径及政府在医疗保险费用控制中的作用健康管理的涵义3）熟练掌握：管理型医疗保险费用控制方式第九章 补充医疗保险 1、课程内容 本章主要讲述了补充医疗保险的概念及特征，建立补充医疗保险的必要性及作用，补充医疗保险建立和运行的原则，补充医疗保险与基本医疗保险的关系、衔接形式，补充医疗保险的主要形式，补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。

2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和掌握建立补充医疗保险的必要性及作用，掌握补充医疗保险的概念及特征，掌握补充医疗保险与基本医疗保险的关系、衔接形式，熟悉并掌握补充医疗保险的主要形式，掌握补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策了解补充医疗保险建立和运行的原则3、考核知识点与考核要求（1）领会：补充医疗保险建立和运行的原则2）掌握：补充医疗保险的概念及特征，补充医疗保险与基本医疗保险的关系、衔接形式，补充医疗保险的主要形式，补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策 （3）熟练掌握：建立补充医疗保险的必要性及作用第十章 医疗保险管理与管理体制 1、课程内容 本章主要介绍医疗保险的医疗服务定点管理、目录管理，基本医疗保险的用药范围管理，医疗保险管理体制的模式2、学习目的与要求通过本章的学习，应当理解和掌握医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点掌握医疗保险管理的概念，掌握定点医疗服务机构的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容，掌握定点零售药店的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容掌握目录管理的内容，基本医疗保险诊疗项目的定义、确定原则，基本医疗保险医疗服务设施的定义，制定基本医疗保险药品目录的基本原则，纳入基本医疗保险药品目录药品的条件。

掌握医疗保险管理体制的概念了解定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序3、考核知识点与考核要求（1）领会：定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序2）掌握：医疗保险管理的概念，定点医。