医学类教学课件：第三章 血栓与止血检测.ppt

第三章 血栓与止血检测        生理状态下，血液在血管内流动，既不溢出（出血），也不凝固（血栓），这有赖于两大机制（止凝血机制和抗凝血系统）的动态平衡血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统一、血管壁的检测（一）（一） 血管壁的止凝血功能血管壁的止凝血功能    ⒈ 血管收缩    受损的血管发生收缩、创口缩小、血流减慢，促进止血    ⒉ 促进血小板粘附、聚集    合成血管性血友病因子（vWF），介导血小板粘附于血管内皮下胶原释放血小板活化因子，促进血小板聚集    ⒊ 促进血液凝固     释放组织因子，激活FVII，活化外源凝血途径血管内皮下成分激活FXII，促进内源凝血途径活化    ⒋ 抑制纤维蛋白溶解    释放纤溶酶原活化剂抑制物（PAI），抑制纤溶酶原活化（二）血管壁的检测1、筛检试验（1）出血时间测定（BT）       BT的长短反映血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化；       BT的长短反映血小板生成的血栓烷A2(TXA2)与血管壁生成的前列环素(PGI2)的平衡关系；      以及某些血液因子(血管性血友病因子和纤维蛋白原等)缺乏也会导致出血时间延长。

方法：WHO推荐用模板法或出血时间测定器法测定参考值： (6.9±2.1)min，超过9min为异常【临床意义】BT延长见于：①血小板明显减少：如原发性和继发性血小板减少性紫癜②血小板功能异常：如血小板无力症(Glanzmann’S thrombasthenia，GT)和巨血小板综合征(Bernard—Soulier syndrome，BSS)③严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性1lit友病(von Willebrand disease，vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)④血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemor—rhagic telangiectasia，HHT)⑤药物影响：如服用抗血小板药物(阿司匹林等)、抗凝药(肝素等)和溶栓药(rt—PA等)BT缩短临床意义不大本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限(二)束臂试验       束臂试验(touniguer test)又称毛细血管脆性试验(capillary fragility test，CFT)或毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test，CRT)。

通过给手臂局部加压(标准压力)使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性血管壁的通透性和脆性与其结构和功能、血小板的数量和质量以及血管性血友病因子(vWF)等因素有关v方法：v    在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目正常新出血点在10个以下新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性 【参考值】成年男性低于5个，儿童和成年女性低于10个临床意义】①血管壁的结构和(或)功能缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜以及其他血管性紫癜②血小板数量和功能异常：原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症以及遗传性和获得性血小板功能缺陷症等③血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)④其他：如高血压、糖尿病、败血症、维生素C缺乏症、尿毒症、肝硬化和某些药物等由于本试验在某些正常儿童和成年人中也可阳性，且试验结果受多种因素干扰，故临床价值有限2、诊断试验 (1)血管性血友病因子抗原测定【原理】免疫反应。

参考值】免疫火箭电泳法：94．1％4-32．5％；                             ELISA法：70％～150％酶联免疫吸试验火箭免疫电泳实验【临床意义】vWF：Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一它由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的黏附和聚集反应，起促凝血作用    1．减低 见于血管性血友病(vWD)，是诊断vWD及其分型的指标之一    2．增高  见于血栓性疾病，如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊娠高血压综合征、肾小球疾病、大手术后、恶性肿瘤、免疫性疾病、感染性疾病、骨髓增生症等(2)血管性血友病因子活性测定(von Willebrand factor activity，vWF：A) 【原理】免疫反应-----胶乳浊度测定    【参考值】       O型血正常人为38％～125．2％(n=122)；      其他血型正常人为49．2％～169．7％(n=126)【临床意义】    结合vwF：Ag、FⅧ：C检测，主要用于vWD的分型诊断    1.若vWF：Ag、vWF：A和FⅧ：C均正常，基本可以排除血友病A和vWD。

    2.若vWF：Ag、vWF：A和FⅧ：C三项中有一项降低，则计算：vWF：A／vwF：Ag比值和FⅧ：C／vWF：Ag比值，比值接近于1．0可以诊断为vWD І型   3．若vWF：A／vWF：Ag比值低于0．7(建议的Cut off值)，可以诊断vWD2A、2B、2M三个亚型，此三个亚型可再用瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验(RIPA)、vwF多聚体分析等试验加以区分 4．若FⅧ：C／vWF：Ag比值低于0．7，可以诊断vWF2N亚型和血友病A，再用FⅧ抗原(FⅧ：Ag)检测可将vWD2N亚型与血友病A相区别 5．血栓性疾病中，vWF：Ag与vWF：A均升高，vWF；A／vwF：Ag比值≥1．0(3)6-酮-前列腺素F1a测定【原理】 免疫反应----酶联法   【参考值】酶联法：(22．9土6．3)mg／L临床意义】6-酮-PGF1a是血管内皮细胞的抗凝指标之一它由血管内皮细胞合成和分泌，有抗血小板聚集和扩张血管的作用，起抗凝血作用减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、肿瘤转移、肾小球病变、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜(thrombot，thrOYllbocytopenia purpura，TTP)等。

(4)血浆凝血酶调节蛋白抗原(thrombomodulin，TM)测定【原   理】 TM：Ag是血管内皮细胞的抗凝指标之一      它表达于血管内皮细胞表面，与循环血液中的凝血酶形成1：1 TM-凝血酶复合物该复合物激活蛋白C(PC)为活化蛋白C(APC)，APC有灭活FⅧa、F V a和激活纤溶活性的作用 【方   法】免疫反应---放射免疫法(RIA) 【参考值】RIA血浆TM：Ag为20～35ug／L 【临床意义】    TM：Ag水平增高反应性比显示血管内皮细胞的抗凝作用增强，见于血栓性疾病如糖尿病、心肌梗死、脑血栓、深静脉血栓形成、肺栓塞、弥散性血管内凝血(D1c)、m栓忡帆小板减少忡紫癜(TTP)、系统性红斑狼疮(SLE)等      二、二、 血小板检测血小板检测    血小板以其数量(血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度)和功能(黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等)参与初期止血过程（一）（一） 血小板的生理功能血小板的生理功能            血小板粘附功能    血小板聚集功能    血小板释放反应    促凝血功能    血块收缩（二）血小板的检测1、筛检试验、筛检试验   (一)血小板计数见本篇第二章。

    (二)血块收缩试验(clot retraction test，CRT)     【原理】血块收缩试验是在富含血小板的血浆中加入Ca2+和凝血酶，使血浆凝固形成凝块血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测析出血清的容积可反映血小板血块收缩能力    【参考值】凝块法：   ①血块收缩率(％)=[血清(ml)／全血(ml)×(100％-Hct％)]×100％    参考值：65．8％±11．O％   ②血块收缩时间(h)：2h开始收缩，18～24h完全收缩   【临床意义】    1．减低(<40％)   见于特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症(hypo(a)fibrinogenmia)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、原发性巨球蛋白血症(primary macroglobtr1inemia)等    2．增高 见于先天性和获得性因子砌缺陷症等2、诊断试验、诊断试验(1)血小板相关免疫球蛋白测定【原理】血小板相关免疫球蛋白(platelet associated immunoglobIin，PAIg)包括PAIgG、PAIgM、PAIgA。

 【参考值】 ELISA法：PAIgG为0～78.8ng／107血小板；PAIgM为0～7.0ng／107血小板；PAIgA为0～2.0ng／107血小板；FCM：一般<10％(应建立本实验室的参考值) 【临床意义】    1．PAIg增高 见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA，则阳性率可高达100％然而对ITP而言，PAIg的灵敏度较高，但特异性不强  2．观察病情 治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发升高(2)血小板黏附试验    常用玻珠柱法和玻璃滤器法等进行血小板黏附试验(platelet adhesion test，PAdT)，现以前者为例说明    受检血液通过含一定量玻璃珠柱前、后血小板数的差，该差数为黏附于玻璃珠和塑料管的血小板数，由此可计算出占血小板总数的百分比，即为血小板黏附率(％)此过程含血小板聚集因素，故称为血小板滞留试验为妥。

    【参考值】玻珠柱法：62．5％士8．6％    【临床意义】PAdT是检测血小板体外黏附功能的方法，不能反映体内血小板的黏附功能，故其临床应用价值有限，逐被停用血小板黏附是血小板膜糖蛋白(GP I b／V一Ⅸ)通过vwF与血管内皮下胶原黏附作用    1．PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、动脉粥样硬化、肺梗死、口服避孕药等    2．PAdT减低 见于血管性血友病(vwD)、巨血小板综合征(BBS)、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(myeledysplastic syndrome，MDS)、急性白血病、服用抗血小板药、低(无)纤维蛋白原血症等(三)血小板聚集试验    【原理】 血小板聚集试验(platelet aggriegation test，PAgT)是在富血小板血浆中加入诱聚剂，血小板由于发生聚集反应其血浆的浊度减低，透光度增加参考值】各实验室应建立自己的参考值    (1)0’Brien的参考值：①浓度：6×10-6mol／L的ADP时MAR为(35.2±13.5)％，坡度为63.9度±22.2度；②浓度：4．5×10-6mol／L的肾上腺素可引起双相聚集曲线，此时第一相MAR为(20.3士4．8)％；坡度61.9度±32.9度。

(2)中国科学院血液学研究所的参考值以最大聚集率(MAR％)表示：①11.2umol／L ADP为(70土17)％②5.4umol／L肾上腺素为(65±20)％③20 umol／L花生四烯酸为(69士13)％④20mg／L胶原为(60±13)％⑤1.5mg／L瑞斯托霉素为(69±9)％【临床意义】PAgT是反映血小板聚集的有用指标它是反映血小板膜糖蛋白(GPⅡb／Ⅲa)通过纤维蛋白原与另一血小板膜GPⅡb／Ⅲa结合的聚集能力    1．PAgT增高 反映血小板聚集功能增强见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、静脉血栓形成、肺梗死、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原一抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等    2．PAgT减低反映血小板聚集功能减低见于血小板无力症、贮藏池病、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药、低(无)纤维蛋白原血症等(四)血小板P-选择素测定    【原理】 P-选择素(P—selectin)或称血小板a-颗粒膜蛋白-140(granular mem-brane protein-140，GMP—140)，是血小板在体内被激活后，P-选择素进入血浆内或融合到血小板膜表面上。

利用抗P-选择素的单抗定量测定受检血浆中P一选择素的含量可反映体内血小板的激活程度【参考值】 酶标法：血小板膜表面P-选择素含量为(780±490)分子数／血小板；血浆中P-选择素为(1．61±0．72)×1010分子数／mlELISA法血浆中P一选择素含量为9．4～20．8ng／m1【临床意义】血小板表面和血浆中P一选择素增高，为诊断或观察急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、系统性红斑狼疮、原发性血小板增多症、肾病综合征等提供了较为特异的指标(5)血小板促凝活性测定    【原理】 血小板促凝活性(platelet，prOCC)agulant activity，PPA)是指血小板膜上的磷脂酰丝氨酸(phc9sphatidylserine)，它为FX a、FV a、Ca抖结合形成凝血酶原酶(pro—thrombinase)提供催化表面，后者使凝血酶原(prothrombin)转变为凝血酶(throm—bin)，凝血酶使血浆发生凝固    【参考值】流式细胞术(FCM)测定血小板表面上的磷酸酰丝氨酸，正常人的阳性率为30％【临床意义】    1．减低见于血小板第3因子缺陷症、血小板无力症、巨血小板综合征、肝硬化、尿毒症、骨髓增生异常综合征(MDs)、异常蛋白血症、弥散性血管内凝血、服用抗血小板药物、系统性红斑狼疮、急性白血病等。

    2．增高 见于血栓病和血栓前状态，胶原和凝血酶刺激后Annexin V的阳忡率可寓达89％ (六)血浆血栓烷B2测定    【原理】 以血浆血栓烷B2(thromboxane B2，TXB2)一牛血清清蛋白包被酶标反应板，加入受检血浆或TXB：抗体包被的TXBz与受检血浆中的TXBz或标准品中的TXB2竞争性与TxB：抗体结合，包被的TxB：与抗体结合的量与受检血浆中TXB2的含量负相关加入过量酶标记第二抗体，再加底物显色，根据吸光度(A值)即可从标准曲线上计算出TxBz含量    【参考值】 酶标法：(76．3士48．1)ng／L   【临床意义】 TXB是花生四烯酸代谢的较TXA2更稳定的产物之一，有促血管收缩和促血小板聚集的作用TXA2与PGI2具有平衡作用    1．增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、动脉粥样硬化、妊高征、深静脉血栓形成、肺梗死、肾小球疾病、高脂血症、大手术后等    2．减低 见于环氧酶或TxA合成酶缺乏症，服用抑制环氧酶或TxA、合成酶的药物，如阿司匹林等      图1   初期止血机制示意图                          三、三、 凝血因子检测凝血因子检测    凝血因子是构成凝血机制的基础，它们参与二期止血过程。

（一）筛检试验(activated partial thromboplas—tin time，APTT)     (1) APTT 【原理】 在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂(接触因子激活剂和部分磷脂)和Ca2+后，观察血浆凝固所需要的时间     它是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验参考值】手工法：为31～43s，也可用血液凝固分析仪检测必须指出本试验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长超过10 s以上为异常【临床意义】    1．APTT延长 见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、X、V、Ⅱ、PK(激肽释放酶原)、HMwK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏，尤其用于FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及它们的抗凝物质(anticoagulants)增多；此外，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质(1upus anti—coagulants，LA)的常用试验    2．APTT缩短 血栓性疾病和血栓前状态(prethromboticstate，PTS)，但灵敏度和特异度差(二)凝血时间    【原理】 试管法：静脉血放入试管(玻璃试管、塑料试管)中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间，称为凝血时间(clotting time，CT)。

本试验是反映由因子Ⅻ被负电荷表面(玻璃)激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血系统的凝血过程    【参考值】 试管法：4～12min；硅管法：15～32min；塑料管法：10～19min【临床意义】    1．cT延长 见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症②凝血酶原、因子V、X等重度减少，如严重的肝损伤等③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白减少症、DIC等④应用肝素、口服抗凝药时⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时⑥循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增多等⑦DIc，尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长    2．CT缩短见于高凝状态，但敏感度差(三)血浆凝血酶原时间测定    【原理】 在被检血浆中加入Ca抖和组织因子(TF或组织凝血活酶，tissue thrombo-plastin)，观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)它是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验   【参考值】    1．手工法和血液凝固仪法11～13s或(12士1s)必须指出本试验需设正常对照值测定值超过正常对照值3s以上为异常    2．凝血酶原时间比值(prothrombin ratio，PTR)受检血浆的凝血酶原时间(s)／正常人血浆的凝血酶原时间(s)的比值。

参考值为1．O士O．05(O．82～1．15)s    3．国际正常化比值(international normalized ratio，INR)：INR—PTR’参考值依ISI不同而异，一般为1．O士0．1ISI(international sensitivity index)为国际灵敏度指数，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高因此做PT检测时必须用标有ISI值的组织凝血活酶(tisslJe thromboplastin)    【临床意义】    1．PT延长 先天性凝血因子I(纤维蛋白原)、Ⅱ(凝血酶原)、V、Ⅶ、X缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进(hypei·fibrinolysis)、DIC、使用抗凝药物(如口服抗凝剂)和异常抗凝血物质等    2．PT缩短 血液高凝状态(hypercoagljlable state，HCS)如DIc早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成(deep’venotls thrombosis，DvT)、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差    3．PTR及INR是监测口服抗凝剂的首选指标wHo推荐用INR，国人的INR以2．O～2．5为宜，一般不要>3．O，也不要<1．5。

2、诊断试验    (1)血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性测定    【原理】 受检血浆中分别加入缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ和FⅫ的基质血浆、白陶土磷脂悬液和Ca”溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间然后从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中FⅧ：c、FⅨ：c、FⅪ：C和FⅫ：C相当于正常人的百分率(％)    【参考值】 一期法：FⅧ：C为103％土25．7％；FⅨ：C为98．1％士30．4％；FⅪ：C为100％土18．4％；FⅫ：C为92．4％±20．7％【临床意义】    1．增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓形成、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤以及肝脏疾病    2．减低 FⅧ：C减低：见于血友病A、血管性血友病、血中存在因子Ⅷ抗体、DIC等；FⅨ：C减低：见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物等；FⅫC减低：见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIc等；FⅫ：C减低：见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等 (二)血浆因子Ⅱ、V、Ⅶ、X促凝活性测定    【原理】 受检血浆中分别加入缺乏FⅡ、FV、FⅦ和FX的基质血浆、兔脑浸出液和Ca”溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间。

然后从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中FⅡ：c、FV：C、FⅦ：C和FX：c相当于正常人的百分率(％)【参考值】 一期法：FⅡ：C为97．7％±16．7％；FV：c为102．4％土30．9％；FⅦ：c为103．O％士17．3％；FX：C为103．O％±19．O％    【临床意义】    1．增高见于血栓前状态和血栓性疾病，尤其见于静脉系统血栓    2．减低 分别见于先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏症，获得性见于肝病、DIc、口服抗凝剂、维生素K缺乏症、新生儿出血症、肠道灭菌和吸收不良综合征等(三)血浆纤维蛋白原测定    【原理】 在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)的含量    【参考值】 wHo推荐用Cl aIISS法(凝血酶比浊法)：2～4 g／L【临床意义】    1．增高 见于糖尿病(diabetes reellitus，DM)、急性心肌梗死(aelJte myocardialin—farction，AMI)、急性传染病、风湿病(rheLimatic disease)、急性肾小球肾炎(aclne glo—met’ulonephrⅢs)、肾病综合征(nephrotic syndr()me)、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部分老年人等。

    2．减低 见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化和低(无)纤维蛋白原血症(四)血浆因子Ⅻ定性试验    【原理】 受检血浆中加入Ca2+溶液，使纤维蛋白原变成纤维蛋白凝块，将此凝块置人5mol／L尿素溶液中如果受检血浆缺乏因子，则形成的可溶性纤维蛋白凝块易溶于尿素溶液中    【参考值】凝块溶解法：24h内纤维蛋白凝块不溶解    【临床意义】若纤维蛋白凝块在24h内完全溶解，则表示因子Ⅻ缺乏见于先天性因子Ⅻ缺乏症和获得性因子Ⅻ明显减低，如肝病、系统性红斑狼疮、DIC、原发性纤溶症、恶性淋巴瘤、恶性贫血、溶血性贫血以及抗FⅫ抗体等 (五)可溶性纤维蛋白单体复合物测定    【原理】 在凝血酶作用下，纤维蛋白原先后丢失纤维蛋白肽A(fibrin peptide A，FPA)和肽B(FPB)，剩余的纤维蛋白单体(FM)可自行聚合成复合物，可溶解于尿素溶液，即为可溶性纤维蛋白单体复合物(soluble fibrin monomer complex，sFMC)可用ELISA法或放射免疫法测定    【参考值】 放射免疫法：(50．5±26．1)mg／L；ELISA：(48．5±15．6)mg／L。

    【临床意义】 sFMC是凝血酶生成的敏感和特异的分子标志物，增高见于DIc、急性白血病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、严重感染、严重创伤、外科大手术、产科意外等减低无临床意义四、抗凝系统检测    抗凝系统检测包括临床上常用的病理性抗凝物质检测和生理性抗凝因子检测两部分，后者也是凝血系统的调节因子一、病理性抗凝物质的筛检试验    (一)血浆凝血酶时间及其甲苯胺蓝纠正试验    【原理】 凝血酶时间(thrombin time，TT)是在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间    【参考值】手工法：16～18s；也可用血液凝固分析仪检测必须指出本实验需设正常对照值受检TT值延长超过正常对照值3s以上为延长    【临床意义】TT延长见于低(无)纤维蛋白原血症[】aypo(a)fmrinogenemia]和异常纤维蛋白原血症(dysfibrinogenemia)；血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)增高；血中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、sLE和肝脏疾病等)TT缩短无临床意义(二)甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间    【原理】 甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素的作用。

在凝血酶时间(TT)延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TT若延长的TT恢复至正常或明显缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多；若不缩短，则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原    【参考值】TT延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5s以上，提示受检血浆中有类肝素或肝素物质增多；如果TT不缩短，提示延长的TT不是由肝素类物质所致    【临床意义】 血中类肝素物质增多见于严重肝病、DIC、过敏性休克、使用氮芥类药物、放疗后、肝叶切除后、肝移植后等临床应用肝素时，延长的1vr也被甲苯胺蓝纠正  (三)APTT交叉试验      【原理】本试验是用于鉴别凝血因子缺乏或有抗凝物质存在延长的APTT，若能被1／2量的正常新鲜血浆所纠正，表示受检血浆中可能缺乏凝血因子；若不能纠正则表示受检血浆中可能存在抗凝物质  二、病理性抗凝物质的诊断试验       (一)狼疮抗凝物质测定    【原理】是一种改良Russell蝰蛇毒稀释试    图4—3—2 APTT交叉纠正试验验包括①Ltpo试验Ⅱ：即当蝰蛇毒试验延长时，加入正常血浆后，蝰蛇毒时间仍延长，提示被检血浆中存在狼疮抗凝物质；②Ltlcol。

试验：内含过量脑磷脂以中和狼疮抗凝物质，从而使凝固时间缩短或正常    【参考值】 凝固法：hapo试验Ⅱ为31～44 s；uJCOI‘试验为30～38 s；Llapo试验Ⅱ／b3C0~‘试验比值为1．O～1．2    【临床意义】本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如SLE、自发性流产、某些血栓性疾病以及抗磷脂抗体综合征等(二)抗心磷脂抗体测定    【原理】 抗心磷脂抗体(anti—cardiolipin antibodies，ACA)是抗磷脂抗体(anti—phospholipid antibody，APA)中的一种主要抗体，它的靶抗原主要是血浆中的磷脂结合蛋白(phospholipid binding protein)，如＆一糖蛋白I(p2一GPI)和凝血酶原(pro—thrombin)等从而导致APA与内皮细胞、血小板膜磷脂结合，引起血管壁受损和血小板活化等，促进血栓形成    【检测结果】阴性   【临床意义】 原发性抗磷脂抗体综合征(anti—phospholipid antibody syndrome，APS)，如动／静脉血栓、自发性流产、免疫性溶血等继发性APS，如SI。

E(本试验阳性率70％～80％)、类风湿关节炎(阳性率33％～49％)、脑血管意外、免疫性血小板减少和特发性血小板减少性紫癜等三、生理性抗凝因子检测    (一)血浆抗凝血酶活性测定    【原理】受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶(antithrombin，AT)与凝血酶形成1：1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S一2238，释出显色基团对硝基苯胺(PNA)显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与AT呈负相关，根据受检者吸光度(A值)从标准曲线中计算出AT：A的含量    【参考值】发色底物法108．5％土5．3％【临床意义】    1．增高 见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期；也见于口服抗凝药治疗过程中    2．减低见于先天性和获得性AT缺陷症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIc和肝脏疾病等(二)血浆蛋白C活性测定    【原理】 从蛇毒液中提取的protac为蛋白c(protein C，PC)特异性的激活剂，被激活后的PC(即活化蛋白C，APC)作用与特异的发色底物Chron'l()zym PCA，释放出对硝基苯胺(PNA)而显色，显色深浅与Pc：A呈线性关系。

    【参考值】100．24％±13．18％    【临床意义】 PC：A是检测Pc活性的方法之一PC是一种依赖维生素K的天然抗凝因子在凝血酶(T)与凝血酶调节蛋白(TM)复合物(T—TM)的作用下，PC转变为活化蛋白c(APc)，后者灭活因子Ⅷa、V a和促进纤溶活性，起到抗凝血作用减低：遗传性者见于遗传性或先天性PC缺陷症；获得性见于：DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征和DIC等(三)血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定    【原理】 总蛋白s(total protein S，TPS)抗原包括游离蛋白s(free protein S，FPS)抗原和与补体C4．结合的PS(C4bp—PS)火箭电泳法是在琼脂板上同时测定TPS和FPs，即在待测血浆中加入一定量的聚乙二醇6000，则c4bp—PS会沉淀下来，上清部分即为FPS    【参考值】 免疫火箭电泳法：FPS为100．9％±29．1％；TPs为96．6％土9．8％临床意义】 FPS减低：见于先天性和获得性PS缺陷症，后者见于肝病、口服抗凝剂和DIC等(四)血浆凝血酶一抗凝血酶复合物测定    【原理】用兔抗人凝血酶抗体包被酶标板，加入受检者血浆后再加入辣根过氧化酶标记的鼠抗人AT抗体，后者使()PD显色，显色的深浅与受检血浆中所含的凝血酶一抗凝血酶复合物(thrombin—antithrombin cornplex，TAT)呈正相关。

    【参考值】 酶标法：(1．45±O．4)扯g／L    【临床意义】本试验是反映凝血酶活性的试验增高见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DIc、深静脉血栓形成、脑梗死、急性白血病等                   五、 纤溶活性检测    纤维蛋白溶酶(纤溶酶)可将已形成的血凝块加以溶解，产生纤维蛋白(原)的降解产物，从而反映纤溶活性纤溶活性增强可致出血，纤溶活性减低可致血栓一、筛检试验    (一)优球蛋白溶解时间    ，    【原理】 血浆优球蛋白(eugloblllin)组分中含有纤维蛋白原(Fg)、纤溶酶原(PLG)和组织型纤溶酶原激活剂(t—PA)等，但不含纤溶酶抑制物(plasmin inh．bi—tot’)受检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，经离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，再加入适量钙溶液(加钙法)或凝血酶(加酶法)，使Fg转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间    【参考值】加钙法： (129．8±41．1)min；                      加酶法：(157．O士59．1)min                     一般认为<70min为异常。

【临床意义】本试验敏感性低，特异性高    1.纤维蛋白凝块在70 min内完全溶解 表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，后者常见手术、应激状态、创伤、休克、变态反应、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病、晚期肝硬化、DIC和应用溶血栓药(rt—PA、UK)    2．纤维蛋白凝块在超过120 min还不溶解 表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、栓性疾病和应用抗纤溶药等(二)D一二聚体定性试验      D-二聚体(D—dirner，D—D)是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢物抗D—D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D一二聚体，将产生抗原一抗体反应，胶乳颗粒发生聚集现象   【参考值】    胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性，正常人为阴性    【临床意义】     阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验;    阳性也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验    凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故其特异性低，敏  感度高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性血浆D一二聚体定量测定    【原理】将D一二聚体单抗包被于酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D一二聚体(抗原)与包被在反应板的D一二聚体单抗结合。

然后再加酶标记的D一二聚体抗体，与包被的D一二聚体结合最后加人底物显色，显色深浅与血浆中D一二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D一二聚体的含量    【参考值】 ELISA法：O～O．256rag／L   (三)血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验      于受检血浆中加入血浆纤维蛋白(原)降解产物抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5ug／ml，胶乳颗粒发生凝集根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量    【参考值】胶乳凝集法：阴性临床意义】 FDPs阳性或增高见于原发性纤溶(primary fibrinolysis)和继发性纤溶(sencondary fibrinolysis)，后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等血清FDPs定量测定    【原理】 将F【)Ps单抗色酸干酶标板，加入受检血清，血清中的FDPs(抗原)与包被在反应板的FI)Ps单抗结合然后再加入酶标记的F【)Ps抗体，与包被的F【)Ps结合最后加入底物显色，显色深浅与血清中F【)Ps含量呈正相关，所得的A值可从标准曲线中计算出血清中F[)Ps的含量。

    【参考值】 ELISA法：<5mg／L    【临床意义】 同FDPs定性试验二、诊断试验    (一)血浆组织型纤溶酶原激活剂测定【原理】血浆优球蛋白含有吸附于纤维蛋白上的组织型纤溶酶原激活剂(tissue—typeplasminogen actiVator，t—PA)，它使PLG转变为纤溶酶(PL)，PI可使发色底物(s一2251)释出对硝基苯胺(PNA)而显色，显色的深浅与受检血浆中t—PA含量呈正相关所测得的A值，可从标准曲线计算受检血浆中t—PA：A含量参考值】发伊底物法1 0．3～O．6活化单仲／m1． 【临床意义】    1．增高 表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶和继发性纤溶(如DIC)等    2．减低表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态和血栓性疾病，如动脉血栓形成、深静脉血栓形成、高脂血症、口服避孕药、缺血性脑卒中和糖尿病等 (二)血浆纤溶酶原活性测定    【原理】受检血浆中加链激酶(SK)和发色底物(S一2251)，受检血浆中的血浆纤溶酶原活性(plasminogen，PLG)在SK的作用下，转变成纤溶酶(PL)，后者作用于发色底物，释出对硝基苯胺(PNA)而显色。

显色的深浅与纤溶酶的水平呈正相关，通过计算求得血浆中PLG：A的含量    【参考值】发色底物法：75％～140％    【临床意义】    1．PLG：A增高 表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病    2．PLG：A减低 表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性PLG缺乏症(三)血浆纤溶酶原激活抑制物一1活性测定  受检血浆中加入纤溶酶原激活剂(PA)和PLG，血浆中的PAI一1与PA形成复合物，剩余的PA使PLG转变成PL，PL作用于发色底物，释出PNA而显色，其颜色的深浅与PL的活性呈正相关；而血浆中PL与纤溶酶原激活抑制物一1活性(plasmino—gen actiVator inhibitor—l，PAI一1)呈负相关，从所测得的A值，可计算出血浆中PAI一1：A的水平            【参考值】发色底物法：O．1～1．O抑制单位／ml   【临床意义】    1．PAI一1增高 表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病    2．PAI一1减低 表示纤溶活性增高，见于原发性和继发性纤溶(四)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine pai．ac<)agt】lation test，3P试验)     受检血浆加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体(sollJble fibrinmonomer，sFM)与纤维蛋白降解产物(fmrin degr’adation produces，FbDP)复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为阳性反应结果。

本试验特异性强，敏感性低    【参考值】正常人为阴性临床意义】    1．阳性见于DIc的早、中期但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性    2．阴性 见于正常人、晚期DIc和原发性纤溶症等    本试验是鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症(DIC)试验之一(五)血浆纤溶酶一抗纤溶酶复合物测定    ．    【原理】用兔抗人纤溶酶抗体包被酶标板，加入受检血浆后再加入酶标记的第二抗体，最后加入底物显色，显色的深浅与受检血浆中所含的纤溶酶一抗纤溶酶复合物呈正相关    【参考值】 ELISA法：0～150ng／ml    【临床意义】本试验是反映纤溶酶活性较好的试验增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如DIC、急性心肌梗死、脑血栓形成、肺梗死、深静脉血栓形成、肾病综合征等六\血液流变学检测    (一)全血黏度测定   方法：在2个共轴双圆筒、圆锥一平板或圆锥一圆锥等测量体的间隙中放入一定量的被检全血，其中一个测量体静悬，另一个则以某种速度旋转由于血液摩擦力的作用，带动静悬测量体旋转一个角度，根据这一角度的变化可计算出全血的黏度(blood viscosity)。

    【参考值】应建立本实验室的参考值旋转式黏度计法：全血黏度(mPa·s)：200s一’男性3．84～5．30，女性3．39～4．41；50sL男性4．94～6．99，女性4．16～5．62；5s男性8．80～16．05，女性6．56～11．9【临床意义】    1．血液黏度增高 见于冠心病、心肌梗死、高血压病、脑血栓形成、DVT、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、烧伤等    2．血液黏度减低见于贫血、重度纤维蛋白原和其他凝血因子缺乏症 (二)血浆黏度测定    【原理】一定体积的受检血浆流经一定半径和一定长度的毛细管所需的时间，与该管两端压力差计算血浆黏度(plasma viscosity)    【参考值】 应建立本实验室的参考值毛细管式黏度计法：男性(4．25士O．41)mPa·s；女性：(3．65±O．32)mPa·s    【临床意义】增高：见于血浆球蛋白和(或)血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等                 第七节 检测项目的选择和应用    血栓与止血的检测主要用于临床有出血倾向、出血病患者以及血栓前状态、血栓病患者的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断等，用于杭咖柃和溶血栓药物治疗的临测等。

一、筛检试验的选择与应用(一)一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 1．BT和PLT都正常 除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血管性紫癜所致临床上常见于过敏性紫癜、单纯性紫癜和其他血管性紫癜等    2．BT延长PLT减少 多数是由血小板数量减少所致的血小板减少症临床上多见于原发性和继发性血小板减少性紫癜    3．BT延长、PLT增多 多数是由血小板数量增多所致的血小板增多症临床上多见于原发性和反应性血小板增多症    4．BT延长、PLT正常 多数是由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血病，如血小板无力症、贮藏池病以及低(无)纤维蛋白原血症、血管性血友病(vWD)等(二)二期止血缺陷筛检试验的选择与应用 1．APTT和PT都正常 除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子Ⅻ缺陷症    2．APTT延长PT正常 多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ缺陷症等    3．APTT正常，PT延长 多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子Ⅶ缺陷症等    4．APTT和PT都延长 多数是由共同凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原(因子Ⅱ)和纤维蛋白原(因子工)缺陷症-。

       此外，临床应用肝素治疗时，APTT也相应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也相应延长；同时应用肝素、华法林以及纤溶综合征、抗磷脂抗体时，APTT与PT可同时延长(三)纤溶亢进筛检试验的选择与应用    纤溶亢进性出血指纤维蛋白(原)和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血可选用FDPs和D—D作为筛检试验，大致有以下四种情况：    1．FDPs和D—D均正常 表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关，若ELT阴性更予以支持    2．FDPs阳性．D—D阴性理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶实际上这种情况多属于FDPs的假阳性，见于肝病、手术出血、重型DIc、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎、抗Rh(D)抗体存在等   3．FDPs阴性D—D阳性 理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶实际上这种情况多数属于FDPs的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治疗等    4．FDPs和D—D都阳-陛 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶血栓治疗后这种情况临床最为多见，若ELT阳性更予以支持。

二、出血病项目的选择与应用(一)血小板量和质异常项目的选择与应用(图4—3—3)(二)遗传性凝血因子缺陷项目的选择与应用(图4—3—4)(三)获得性凝血障碍项目的选择和应用(表4—3-1)三、诊断血栓病项目的选择和应用(一)血栓前状态  1．筛选试验 ①活化的部分凝血活酶时间(APTT)和(或)血浆凝血酶原时间(PT)可能缩短②纤维蛋白原(Fg)含量可能增高③血小板聚集试验(PAgT)的聚集率可能增高④血液黏度测定一般增高然而这些试验的灵敏度较差    2．常用试验①血管性血友病因子抗原(vWFAg)增高：反映血管内皮细胞损伤②8一血小板球蛋白(J3—1b)增高：反映血小板被激活③可溶性纤维蛋白单体复合物(sFMc)增高：反映凝血酶生成增多④抗凝血酶活性(AT：A)减低：反映凝血酶的活性增强⑤纤维蛋白(原)降解产物(F【)Ps)和D一二聚体(DD)减少：反映纤溶酶活性减低   3．特殊试验①凝血酶调节蛋白(TM)和(或)内皮素一1(ET—1)增高：反映血管内皮细胞受损②P一选择素(P～seIectin)和(或)11_-去氢一血栓素B(1l—DH—T．XB)增高：反映血小板被激活③凝血酶原片段1+2(F一)和(或)纤维蛋白肽A(FPA)增高：反映凝血酶的活性增强。

④凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT)增高：反映凝血酶的活性增强⑤组织因子(TF)活性增高：反映外源凝血系统的凝血活性增强⑥纤溶酶一抗纤溶酶复合物(PAP)减少：反映纤溶酶活性减低(二)易栓症    易栓症(thrombophilia)包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等疾病，见图4—3—5 (三)动／静脉血栓       动脉血栓(急性冠脉综合征、脑梗死)，静脉血栓(DVT、肺栓塞)项目的选择和应用，见表4—3—2 四、DIC项目的选择与应用    弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是由多种致病因素，导致全身血管内微血栓的形成，和多脏器功能衰竭(MOFS)，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓一出血综合征遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症。