机动车期满换证体检表格.docx

机动车期满换证体检表格机动车驾驶人身体条件证明/姓名性别身份证申明名称请人申请/已具有的信申息准驾车型代号请邮寄人地址填报本人如实申告□具有□不具有事□器质性心脏病□癫痫项申□癔病□震颤麻痹出生日期 国 籍号码档案编号联系下列疾病或者情况□美尼尔氏症 □眩 晕 照片□精神病 □痴 呆告□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病事□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依项赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任红 绿色盲医疗机构填写事项身高(cm)辨色力□有□无（医疗机构章）视左眼单眼视力障碍优眼水平视野□是□否是否矫正力右眼□是□否□是□否年月日左耳运动功能障碍佩戴助听装置听躯干和颈部力右耳□是□否□有□无左上肢 左下肢上下 肢肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否申请方式□本人申请身份证明□委托代理申请姓名号码委托代理人信息名称联系地址备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起 6个月内有效申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项其中， “本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度 “委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1 、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上 单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上，且水平视野达到 150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3 、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常但手指末节残缺或者左手有三指健全， 且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于 5厘米但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5 条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合本项第6目规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。