新安二院医学证明文件管理规定.doc

新安县第二人民医院 医学证明文件管理规定 为进一步加强我院医学证明文件管理，根据《中华人民共和国执业医师法》 、 《医疗机构病历管理规定》 、 《出生医学证明管理办法》和居民死亡医学证明 管理的有关规定，结合我院实际情况，制定本规定 一、本规定所指医学证明系指医院为患者出具的医学诊断证明、伤情介绍、 出生医学证明和居民死亡医学证明等证明文件 二、医学证明文件是具有一定法律效力的医疗文件，是作为病假休息、计 划生育、工伤司法和残疾鉴定、保险索赔、出生信息和死亡信息等项工作的重 要依据 三、临床医务人员要以科学、严谨、求实的态度，完整真实地书写相关证 明内容，表格式文件要逐项准确填写，与实际病案记载相一致 四、医学诊断证明、伤情介绍管理规定 1、医学诊断证明书只证明患者的疾病情况，需要证明健康情况的须到体 检中心参加健康体检 2、临床医师开具医学诊断证明书、伤情介绍要实事求是，符合医学规范， 必须亲自诊治患者后方可开具，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别 不相符的医学证明文件 3、为非患者本人的人员开具诊断证明时，办理人需出具本人及患者的身 份证原件复印件和委托书 4、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书者，应由医院组织会诊，经 过讨论后，慎重开出诊断证明书。

5、凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以司法部门经过组织 鉴定的最后意见为最终诊断 6、患者因病需要开具病休证明的，要根据病情从严掌握可开可不开的 一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病休时间，一周以 上的病休由门诊办主任签字；对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病， 如结核、慢性肝炎等，医师每次可开给一个月以内的病休时间，产假、计划生 育假遵照国家有关规定执行 7、医学诊断证明书、伤情介绍的签名不得代签或使用印章，医师开具的医学诊断证明书须经科主任或科副主任签字，开具日期必须是当天日期 8、盖章处工作人员需仔细审核证明书内容及医师签名，并进行相关登记 后加盖“医院医学诊断证明专用章” 如发现诊断证明书未按规定开具，盖章 人有权拒绝盖章并要求开具人进行改正，情节严重的上报医务科处理 9、医学诊断证明书原则上一次诊疗活动只能开具一份，带印戳的复印件 不再盖章患者因办理多项业务需要多份医学诊断证明书的，可在首份医学诊 断证明书盖章前进行复印复制，一同进行盖章 10、医学诊断证明书的基本内容 （1） 、患者姓名、年龄、性别、门诊号/住院号 （2） 、诊断名称 （3） 、病情介绍（接诊时间、主诉、诊疗经过，疗效、目前状况等） ，出 院病人还应注明出院时间。

（4） 、医生建议（指后续治疗措施，病休、康复治疗建议等） （5） 、医生签名和开具日期 11、开具医学诊断证明书医生的资格要求 （1） 、获得执业医师资格；已在我院注册 （2） 、并且正在我院临床（不含医技）岗位上工作 （3） 、其他人员一律不得开具诊断证明书 五、出生医学证明管理规定 1、按照卫生部、省市卫生行政部门有关出生医学证明发放管理规定执行 出生医学证明的领取、发放、登记和存档工作 2、我院只为在院内出生的婴儿开具出生医学证明书，其他非院内出生的 一律不予开具 3、由在我院出生婴儿的父母携带其身份证、结婚证及出院结账发票等材 料的原件和复印件到我院产科核查核对相关信息后，由产科专职人员开具卫生 部统一印制的《出生医学证明》 ，并到院感科加盖“河南省出生医学证明医院 专用章”后生效 4、特殊情况（单亲、非婚生育、延迟开具）的，按照上级主管部门的有 关规定程序办理 5、出生医学证明书的存根和相关办理资料由相关科室按照要求归档保存六、死亡医学证明管理规定 1、按照卫生部、省市卫生行政部门有关死亡医学证明发放管理规定执行 死亡医学证明的领取、发放、登记和存档工作 2、我院只为接诊的急诊死亡患者和在我院抢救无效死亡的患者开具死亡 医学证明书，其他非院内死亡的一律不予开具。

3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他亲属携带死者身份证 （或驾驶证、军官证、户口薄等）原件及办理人的身份证原件到死者的就诊科 室核查核对相关信息后，由死者的主管医师携带病案资料到院感科开具卫生部 统一印制的《居民死亡医学证明书》 ，院感科审核无误后加盖“医院医务科” 印章后生效 4、主管医师还需填写《死亡报告卡》 ，由院感科进行网络直报 5、死亡医学证明书的存根和相关办理资料由院感科按照要求归档保存 七、其他证明 1、如有患者姓名或年龄出现错误，则应由主管医师在核对患方提供的患 者有效身份证件（身份证或户籍证明）后，在该患者有效身份证件复印件上标 注清楚规范更改格式要求如下： 证 明 患者：***，年龄：***，科室：***，住院号：***，根据患方提供的有效 身份证件，其姓名应为“***” （或其年龄应为“***” ） 主管医师签名：*** 时间：*** 2、主管医师更改姓名范围，仅限姓名中同姓、名字中音同字不同如出 现姓名中字音完全不同时，必须有科室主任签名，否则无效如发生与患方共 同作弊情况，将取消其开具诊断证明书的资格，将情况记入个人档案，并自行 承担由此引起的法律责任。

3、患者住址或联系人出现错误的，主管医师应在核对患者身份证或户口 薄等相关证明文件后据实开具 4、住院患者的陪护证明由主管医师签名，本科护士长根据患者病情及护 理级别据实开具，由护理部审核登记并加章 （原陪护证明老模板作废，自文 件下发之日起必须使用新陪护证明模板） 5、门诊医师不得开具外购药品证明如有缺药，可与药房联系或用其他 药品代替6、上述（3、5项）证明材料须统一使用A4纸（整张）书写，不得使用诊 断证明专用纸等其他类纸张书写，开具医师应签全名及日期 八、属于下列情况之一的，须在接到有关部门介绍信后方可开具诊断证明 书： 1、涉及司法办案需要，主管医师在接到公检法机关、交通管理部门等执 法机关的介绍信、2人以上工作人员证件和办案函后，报请医务科或院领导批 准后方可出具诊断证明书医务科应将执法机关的介绍信及工作人员证件复印 件存档并登记 2、因病退休、伤害、残疾、保险索赔等情况，主管医师应接到相关部门 的介绍信，并附有患者本人的委托书及患者和受委托人双方的身份证明原件及 复印件，报请医务科批准后方可出具诊断证明书医务科应将有关部门的介绍 信、患者本人的委托书及患者和受委托人双方的身份证明复印件存档并登记。

3、患者本人要求开具涉法涉规涉保类诊断证明书的，须由经治医生报请 主治医师以上医师或科主任签字，医务科审核盖章后生效出具诊断证明书的 医生应对所做出的诊断负法律责任 4、医学诊断证明、出生证明、死亡证明、陪护证明、伤情介绍、出院证 等原则上一律不准补办特殊情况须经医务科、主管院长审批后另行决定 九、本规定自下发之日起执行。