泸州市古蔺县“2013.2.1”重大道路交通事故调查报告.doc

泸州市古蔺县“2013.2.1”重大道路交通事故调查报告 【字体：大中小】分享到： 日前，国务院安委会办公室已函复《泸州市古蔺县“2.1”重大道路交通事故调查报告审核意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布 泸州市古蔺县“2013.2.1”重大道路交通事故调查报告 2013年2月1日 ，泸州市古蔺县石宝镇境内省道S309线发生一起客运车辆坠崖重大道路交通事故，造成11人死亡、18人受伤、车辆毁损，直接经济损失550万元 事故发生后，省委副书记、省长魏宏，副省长、省政府安委会主任刘捷作出重要批示，省政府安委会副主任、副秘书长蔡竞庚即率省政府应急办、省安全监管局、公安厅、交通运输厅、监察厅、卫生厅、省总工会等部门负责同志连夜赶到事故现场，指导事故抢救和善后处理工作根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，省政府成立了古蔺县“2.1”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组），由省安全监管局牵头，监察厅、公安厅、交通运输厅和省总工会组成，并邀请省检察院参加事故调查调查组由省政府安委会副主任、安办主任、省安全监管局局长孙建军任组长。

调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故车辆情况 川E44303号车为金龙牌大型普通客车，行驶证核定载客30人，车身颜色为红色，车辆使用性质为公路客运；车辆检验合格至2014年1月，该车于2013年1月4日新车入户，1月8日投入运营；机动车所有人为畅通公司；所投保险公司为中国人民财产保险责任有限公司，保险终止日期2013年12月30日 川EM2986号车为长安牌小型普通客车，行驶证上核定核载8人（事故发生时实载4人，其中乘客3人，驾驶员1人），车身颜色灰色，车辆使用性质为非运营；车辆检验合格至2013年10月；机动车所有人为驾驶员蒋伟本人；所投保险公司为中国民安财产保险有限公司，保险终止日期2013年11月13日 事故发生后，交警部门委托四川菲斯特司法鉴定所对川E44303号车进行车辆技术鉴定(川菲司鉴所〔2013〕车鉴字第80号)，鉴定结论为：经检验，未发现川E44303号客车事故前转向、行车制动系统及喇叭存在安全隐患；对川EM2986号车进行车辆技术鉴定(川菲司鉴所〔2013〕车鉴字第81号)鉴定结论为：经检验，未发现川EM2986号车的事故前转向、行车制动系统及喇叭存在安全隐患。

（二）驾驶人情况 王勇，男，汉族，41岁，住古蔺县古蔺镇，持A1A2型准驾车型驾驶证和泸州市公路运输管理处发放的道路旅客运输从业资格证，两证均在有效期内事故发生后，经检验检测，王勇未吸食毒品，血液内无乙醇含量 据查，王勇于2013年1月4日向畅通公司提出驾驶客运车辆申请，1月5日、6日参加畅通公司组织的岗前培训，1月8日开始单独驾驶川E44303号车，1月13日签订正式的劳务用工合同 交警部门提供的资料显示，在2012年1月12日至2013年1月13日期间，王勇有4次超速行驶行为，其中：2012年1月12日有超速50%行为；2012年1月12日、8月17日、9月7日有超速20%但低于50%的行为 蒋伟，男，汉族，25岁，现住古蔺县丹桂镇，持C1型准驾车型驾驶证，该驾驶证在有效期内并符合准驾记录 （三）事故路段情况 事故发生地点位于古蔺县石宝镇境内省道S309线29Km+100m处，古蔺县城往石宝镇方向，沥青路面，道路等级四级，道路全宽7.75米，事故现场道路为连续S型弯道，事故地点左弯、上坡（坡度为9.09%），右侧临崖，左侧靠山，路面无其他障碍物及异常情况道路右侧设有两段混凝土防撞墙，两段防撞墙之间有52米缺口为不规则土坎，高35cm至130cm不等。

客车在此段缺口处冲出公路坠崖，翻坠山崖高82.5米，坡度72.3度 S309 线鱼化乡至石宝镇段公路改建工程路线全长27.38Km，2009年4月开工，2010年12月主体工程完工，并于2010年12月进行交工检测，检测结果为合格2011年6月通过交工验收由于未到两年的竣工验收时间，目前项目还未竣工验收 事故发生时天气晴好，路面干燥 （四）古蔺县畅通公司情况 古蔺县畅通公司是2002年由原古蔺县第二汽车运输公司改制后组建的股份制民营企业，注册资本80万元，共13位自然人股东，具备一类客运班线经营资质2012年9月28日取得省交通运输厅道路运输管理局颁发的道路运输经营许可证，有效期至2015年3月21日目前，公司有从业人员180人，客运车辆125台，经营线路有广东、贵州、隆昌、泸州、叙永以及全县各乡镇线路共44条工商营业执照有效期至2014年4月6日 （五）交警部门责任认定情况 川E44303号车驾驶员王勇应承担本次交通事故的全部责任，川EM2986号车驾驶员蒋伟不承担本次交通事故的责任 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故经过 2013年2月1日 下午3时许，古蔺畅通公司驾驶人王勇驾驶川E44303号金龙牌大客车（核载30人，实载30人）从古蔺县城驶往古蔺县水口镇庙林村。

16时58分，王勇驾驶该车行驶至省道S309线29Km+100m（古蔺县石宝镇境内）处，在长上坡、弯道上超越一辆运载木材的大型货车时，发现蒋伟驾驶的川EM2986号长安面包车相向驶来，于是向右猛打方向盘，大客车向右避让和长安面包车发生擦挂后冲出道路右侧防撞墙缺口，在缺口处土坎上停滞20秒，随后翻于山崖下扶贫煤矿厂区内，造成大客车上乘客当场死亡7人、送医院抢救无效死亡4人、18人受伤，车辆毁损 （二）事故救援及善后情况 事故发生后，泸州市、古蔺县立即启动事故应急救援预案，市、县主要领导率相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥抢险救援工作目前，伤员救治和遇难者善后处理工作已结束，当地社会秩序稳定 三、事故原因 （一）直接原因 川E44303号车驾驶员王勇安全意识淡漠，在行驶途中与人闲谈，精力不集中，在行驶至长上坡、连续弯道的事发路段时，在弯道处强行超车；在超车过程中发现对向来车时，处置措施不当，向右猛打方向，导致客车与对向来车擦挂后，冲出公路右侧土坎，翻坠于山崖下 （二）间接原因 、古蔺县畅通公司对安全工作重视不够，未有效履行企业安全生产主体责任，未认真落实安全生产相关制度违反驾驶人聘用制度将有超速50%违法记录的王勇聘用为川E44303号客车驾驶人；对聘用驾驶人王勇的岗前安全教育培训流于形式，理论培训学习时间不够、内容不全，未组织王勇进行道路实际驾驶操作考核和应班线路随车实习；安全科长未取得安全资格证，无证上岗；未严格实行公司化管理，未按照“五统一”要求对驾驶人统一发放工资；未有效利用3G视频对营运车辆及驾驶人进行适时动态监管。

1 2 、古蔺县公路运输管理所未正确履行对客运企业的安全源头监管职责，执行《古蔺县公路运输管理所2013年道路运输安全隐患排查工作计划》（古运管〔2013〕5号）中“要根据交通运输部《道路运输从业人员管理规定》的要求，严格排查从业人员持证上岗情况”的规定不力，对畅通公司驾驶员违法记录的清理工作监督检查不力，对畅通公司违规聘用王勇驾驶川E44303的问题失察；督促畅通公司加强驾驶人安全教育培训和执行驾驶人管理“五统一”规定不力 3 、古蔺县交通运输局对道路交通安全工作重视不够，在S309线改建工程中，仅考虑方便处理事故路段左侧山崖滑坡体土石方（2年内已滑坡4次），将该路段原设计的部分防撞墙变更为路缘和土坎，致使该路段的安全防护能力下降；未有效督促县公路运输管理所从严监督检查客运企业对驾驶人的安全教育培训工作 4 、县公安局交警大队对客运车辆驾驶人管理工作重视不够，执行《古蔺县公安局交警大队2013年春运道路交通管理工作方案》中“车辆管理所对营运驾驶人违法记分情况要进行一次集中清理，在春运开始前处理完毕对交通违法记满12分以及有酒后驾驶、超员20%以上、超速50%（高速公路超速20%）以上，或者12个月内有3次以上超速违法记录的，要督促客运企业一律予以解聘，严禁参加春运”的相关规定不力，对畅通公司客运汽车驾驶人违法记录信息排查不到位，督促畅通公司做好客运车辆驾驶人的安全管理、教育工作不到位。

5、古蔺县人民政府对道路交通安全工作重视程度不够，未有效督促有关职能部门加强对辖区内道路交通安全的监督管理 四、事故性质 调查认定，古蔺县“2.1”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故 五、事故责任划分及处理建议 根据《中华人民共和国道路交通法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）、《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源和社会保障部、监察部令第18号）和《四川省安全生产条例》等规定，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理意见 （一）对企业有关责任人员的处理意见 1 、王勇，川E44303金龙牌大客车驾驶人在行驶至长上坡、连续弯道处强行超车，加之在超车过程中发现对方来车时处置措施不当，致车辆失控冲坡坠崖其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第43条第（四）项之规定，对此次事故负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理 、张洪琴，古蔺县畅通公司安全科工作人员，负责新聘驾驶人资质审查、岗前理论培训考试和档案管理工作在建立王勇的驾驶人档案时，未严格按照驾驶人聘用制度相关规定审查其原服务单位（叙永县腾飞运输公司）的工作经历和交通违法情况，致使有超速50%违法行为的王勇聘用为川E44303号客车驾驶人，且对王勇进行岗前理论培训时间不足、内容不全，对此次事故负有直接管理责任。

因涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理，并吊销其安全资格证 2 3、何建武，古蔺县畅通公司安全科工作人员，负责公司新聘驾驶人岗前实际操作培训考核和随车实习未按照规定组织王勇进行道路实际驾驶操作考核和应班线路随车实习，对此次事故负有直接管理责任因涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理，并吊销其安全资格证 、邱绍伦，古蔺县畅通公司副经理，负责公司安全生产管理工作，安全生产第二责任人对公司安全工作重视不够，未有效履行安全生产工作职责，未认真落实安全生产相关制度，对川E44303号客车驾驶人王勇聘用把关不严，对违反聘用制度将有超速50%违法行为的王勇聘用为川E44303号客车驾驶人失察，未督促有关人员对王勇进行道路实际驾驶操作考核和随车实习，未有效利用3G视频等监管手段对营运车辆及驾驶人进行有效管理，对事故发生负有主要管理责任因涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理 4 、曾放，古蔺县畅通运业有限公司安全科长，负责公司安全生产管理工作，安全生产第三责任人未持有安全资格证书从事安全管理工作，未认真履行安全工作职责，未按照客运驾驶人聘用制度组织客运驾驶人招聘工作，未督促科室有关人员对王勇进行资质审查和道路实际驾驶操作考核及随车实习。

对此次事故负有管理责任依据《四川省安全生产条例》第七十八条第四款规定，建议给予其10万元罚款并撤销其安全科长职务 5 6 、王发宇，党员，古蔺县畅通公司经理,负责公司全面工作,安全生产第一责任人对公司安全工作重视不够，未有效履行安全生产工作职责，未认真落实安全生产相关制度，违规任命未取得安全资格证的人员担任公司安全科长，未按照“五统一”要求严格落实驾驶人管理，未督促有关部门按照客运驾驶人聘用制度组织客运驾驶人招聘工作，对此次事故负有重要领导责任依据《四川省安全生产条例》第七十八条第四款规定，给予其15万元的经济处罚，并建议给予其党内严重警告处分 （二）对监管单位有关责任人员处理意见 、曾继，党员，古蔺县公路运输管理所安全法规股股长（。