整体护理与护理程序.ppt

第 六 章 整体护理与护理程序漳州卫生职业学院基础护理教研室通过学习达到以下要求§ 掌握整体护理的概念、整体护理的发展 背景、思想内涵，护理程序的概念与理 论基础、护理程序的基本步骤 § 熟悉护理程序的结构和功能 § 了解整体护理实践特征，护理程序的发 展历史 整体护理的概念§ 整体护理(holistic nursing care)是一 种以患者为中心视患者为生物、心理、 社会多因素构成的开放性有机整体，以 满足患者身心需要、恢复健康为目标， 运用护理程序的理论和方法，实施系统 、计划、全面护理的护理思想和护理实 践活动整体护理的发展背景§ 医学模式的演变对护理的要求 § 系统理论的渗透 § 现代护理学的发展医学模式的演变对护理的要 求l 古代医学模式——自然哲学医学模式 l 近代医学模式——生物医学模式 l 现代医学模式——生物—心理—社会医学模 式医学应将生物、心理、社会因素结合起来研 究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规 律生物—心理—社会医学模式对护理的要 求是以患者为中心的整体护理 系统理论的渗透§ 整体护理思想的形成在很大程度上受到 系统理论的影响现代护理学的发展§ 护理学学科的发展 § 护理思想的发展 § 护理实践的发展整体护理的思想内涵§强调人的整体性 § 人是一个生理、心理、社会和精神的综 合体，其健康要受到这些方面因素的影 响。

§ 人的一切均需要护理，从生到死、从健 康到疾病，贯穿于人生命活动的过程 § 人是一个开放的系统，其健康取决于个 体内环境和生存的外环境两者统一的整 体环境的平衡与稳定l强调护理的整体性 l护理是一个连续的整体，即对服务 对象提供系统的、连续的、计划的 、保证患者的从入院到出院的不间 断护理§ 强调护理专业的整体性 § 护理是由一些相互关联和相互作用的要 素组成的一个系统的整体,临床护理、 社区护理、护理教育、护理管理等各个 环节，以及护理人员之间、护理人员与 护理对象之间，护理人员与其他医务人 员之间都应紧密联系、协调一致整体护理的实践特征§ 以现代护理观为指导 § 以护理程序为核心 § 实施主动的计划性护理 § 体现护患合作过程Nursing process通过学习达到以下要求§ 掌握护理程序的基本步骤 § 初步学会作出护理诊断 § 初步熟悉护理计划制定、如何实施 及客观评价 护理程序的定义n护理程序(nursing process)是指导护理 人员以满足护理对象的身心需要，恢复 和增进护理对象的健康为目标，运用系 统的方法实施计划性、连续性、全面整 体护理的一种理论与实践模式。

§ 理论基础：需要理论、系统理论、沟通 理论、压力与适应理论护理程序的发展简史§ 1955年美国护理学者首先提出 Primary Nursing，强调与患者为 中心实施护理§ 1961年奥兰多（Orlando IJ）撰写 了《护士与患者的关系》第一次使 用了“护理程序”一词，并提出3个 步骤：患者的行为；护士的反映； 护理行动有效计划l1967年尤拉（Yura H）和渥斯（ Walsh）完成了第一本权威性的教科书 《护理程序》，确定护理程序4个步骤 ：评估、计划、实施、评价l1973年，美国护士学会出版了《护理实 践标准》，在该书中将护理程序分为评 估（assessing）、诊断（dianosing ）、计划（planning）、实施（ imlementing）和评价（evluating） 五个步骤§ 1975年罗伊等护理专家提出了护理诊断 这一概念，护理程序发展为5个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价§ 80年代初，美籍学者李式鸾博士，将美 国的“Primary Nursing”引入中国，以 护理程序为中心的责任制护理开始实行 § 1994年美籍华人学者袁剑云博士介绍， 全国开始试点开展系统化整体护理。

§ 1997年6月卫生部下发《关于进一步加 强护理管理工作的通知》，要求各医院 积极推行整体护理评估、诊断、计划、实施输入（护理对象原先 的健康情况）评价未达到预定的目标达到预定的目标程序中止再收集资料（经护理后护理对象 的健康情况）护理程序系统模式护理程序的步骤 护理程序由 l评估（assessing） l诊断（dianosing） l计划（planning） l实施（imlementing ） l评价（evluating）五个步骤组成护理程序五步之间的 关系评 估 收集资料 分析整理资料诊 断 •提出护理诊断计 划 •排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施评 价 •目标实现与否 •重审护理计划实 施 •实施护理措施 •继续收集资料评估诊断计划实施评价1、收集资料 2、整理分析资料1、确定护理诊断1、排列护理诊断顺序 2、确定护理目标 3、制定护理措施 4、构成护理计划1、实施前准备 2、执行护理计划 3、完成护理记录1、收集资料 2、判断效果 3、分析原因 4、修订计划护理程序护理评估§ 评估是护理程序的基础，是一个连续 不断的、动态的过程，它贯穿于护理 工作的始终 § 评估包括： §收集资料 §整理资料 §分析资料收集资料§ 收集资料的目的 § 为分析、判断、和正确做出护理诊断 或提出护理问题提供依据。

§ 为制定护理计划提供依据 § 为评价护理效果提供依据 § 为护理科研积累资料资料的内容§ 一般情况 § 现在健康状况 § 既往健康情况 § 家族史 § 护理体检 § 病人心理状态 § 社会情况资料的来源§ 病人本身 § 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉 （第一来源） § 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出 的症状、体征 § 家庭成员或与病人有关的重要成员 § 其他保健人员 § 继往健康记录 § 各种实验报告 § 参考资料收集资料的方法§ 观察 § 交谈 § 正式交谈 § 非正式交谈 § 体格检查（护士的工作重点在于区别正 常与异常，在异常中以生活能否自理， 肢体活动度，感知等为重点） § 阅读分析整理资料§ 进行分类 § 检查有无遗漏 § 收集到的资料必须进行复查及核实 § 对资料进行筛选 § 与正常值比较找出异常 § 找出相关因素及危险因素资料的分类§ 按马斯洛的需要层次论分类 § 生理需要 § 安全需要 § 爱与归属的需要 § 尊敬与被尊敬的需要 § 自我实现的需要 § 按人类反应形态分：9种 § 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移 动、感知、认识、感觉/情感。

资料的分类§ 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： § 健康感知---健康管理形态 § 营养----代谢形态 § 活动—运动形态 § 排泄形态 § 睡眠---休息形态 § 认知---感知形态 § 自我认识—自我概念形态 § 角色—关系形态 § 性—生殖形态 § 应对—应激耐受形态 § 价值——信念形态护理诊断nursing diagnosis护理诊断的最新信息§ 北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每两年召开一次会议，制定 和修改护理诊断于1998年召开第13 次护理诊断会议，在原有128个护理诊 断的基础上删除了1个“结肠性便秘”的护 理诊断，同时增加了21个新的护理诊断 因此，目前被NANDA正式通过的护 理诊断数目已达到148个 护理诊断定义 § 护理诊断是有关个人、家庭或社区对现 存的或潜在的健康问题/生命过程的反 应的一种临床判断，护理诊断提供了选 择护理措施的基础，以达到护理职责范 围内有责任达到的结果护理诊断的种类§ 现存的（actual）：是描述个人、家庭 或社区对健康问题/生命过程已存在的 人类反应。

一般应具有一组相关的诊断 依据（即一些临床表现/体征和症状） 支持它的存在护理诊断的种类 § 有……的危险（risk for）：是描述一个 易感的个人、家庭或社区对健康问题/ 生命过程可能出现的人类反应一般应 具有导致易感性增加的危险因素支持它 的存在护理诊断的种类 § 健康的（wellness）：是描述一个个体 、家庭或社区具有增强更高健康水平的 潜力护理诊断各组成部分 § 名称：是诊断的名字，是代表有关迹象的 一个型态的简明的术语或词组，可能还 包括修饰词护理诊断各组成部分§ 定义：是对诊断的一种清楚、精确的描述 ，既描述了其意义，还有助于区别与其 相似的诊断护理诊断各组成部分§ 诊断依据：是一些可观察到的迹象或推论，集 合成组作为护理诊断的表现，在现存的 和健康的诊断中一一列出护理诊断各组成部分§ 相关因素：促使护理诊断成立或维持的情况或 处境 § 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的 易感性以致不健康的环境因素和生理、 心理、遗传或化学因素护理诊断的陈述方式§ 三部分陈述 § P—护理诊断的名称 § E—相关因素 § S—临床表现，主要是症状和体征 § 排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变 有关 § 营养失调（P） ：肥胖（S） ；与于饮食过多 有关 § 排便异常（P） ：腹泻（S） ；与消化不良有 关护理诊断的陈述方式§ 二部分阐述（PE公式） § 护理诊断名称（P） § 相关因素（E） §有皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床有关护理诊断的陈述方式§ 一部分陈述 § 只有P，用于健康的护理诊断 § 潜在的精神健康增强 § 潜在的婴儿行为调节增强护理诊断的陈述方式§ 合作性问题——潜在并发症 § 潜在并发症；肺栓塞； § 潜在并发症；胎儿窘迫护理诊断在陈述时需要注意 的几个问题§P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 §E应使用“与-----有关” §知识缺乏：缺乏-----方面的知识 § 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 § 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 §避免把临床表现误作为是相关因素 § 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） § 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 § 一个诊断只针对一个健康问题 § 应以收集到的资料作为诊断依据 § 应为护理措施提供方向 § 应包括生理、心理、社会三个方面医疗诊断与护理诊断的区别§医疗诊断 护理诊断 1偏向病因针对病因治疗 1针对病人的反应进行护理 2用医疗手段处理 2用护理措施解决 3对一个疾病一组症状或体征的 3是叙述病人由病理状态引起的行 为 描述，用一个名称说明疾病或年 反应 病理改变并用于指导治疗 4一旦确定不轻易改变 4 可随病情变化而变化 例如：风湿性心脏病 生活自理能力缺陷：由心脏病心 衰二尖瓣狭窄 引起房颤肝硬化 焦虑：与担心疾病的预后不良 有关护理计划Nursing planning 护理诊断的排列顺序§ 当一个病人同时有多种问题，即有多个 护理诊断和合作型问题时，为了决定护 理的先后次序，以确定首先应采取哪些 护理措施，需要将这些问题按其重要性 和紧迫性排出主次顺序。

一般的排列顺 序是把威胁最大的问题放在首位，其他 的依次排列护理诊断的排列顺序§ 首优问题：是指会威胁生命，需要立即 行动去解决的问题如：清理呼吸道无 效、体液不足等在紧急情况下，尤其 是急重病人，可以同时存在几个首优问 题护理诊断的排列顺序§ 中优问题：是指虽然不直接威胁病人生 命，但也能够导致身体不健康或情绪变 化的问题如：活动无耐力、躯体移动 障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险 等护理诊断的排列顺序§ 次优问题：是指那些人们在应对发展 和生活中的变化时产生的问题这些问 题并非不重要。