重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门地管理系统与监测计划清单1

1、实用标准 重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门 管理与监测计划 一、 重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念： 重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。 重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。 高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。 重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。 二、医院感染常见的危险因素： 1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。 2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。 3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。 4、缺乏必要的设备：消毒设备等 5、医疗器械的消毒灭菌不合格。 6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规

2、范。 7、临床操作不规范。 8、血液来源不安全。 9、医疗用水不安全。 10、废弃物处理不规范。 11、不重视手部卫生。 12、不合理使用抗生素。 13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。 14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。 15、 医务人员自我防护意识较差。 16、缺乏有效的监测手段和技术。 17、医院的建筑不合理，布局不当。 18、科室控制医院感染风险的执行力差。 19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。 三、管理与监测计划 （一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作 1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。 2、侵入性治疗时做好无菌操作。 3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。 4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。 5、增设必要的消毒设备。 6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。 7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。 8、医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作。 9、保证血液来源安全。 10、保证医疗用水安全。 11、保证废弃物处理规范。 12、认真执行手卫生。 13、合理使

3、用抗生素。 14、严格消毒隔离，加强传染病与多重耐药的隔离力度。 15、 做好医务人员自我防护。 16、做好消毒灭菌监测，感控人员不断提高自查监测质量。 17、认真做好终末消毒。 17、最大努力改善或合理布局有限的工作空间。 18、定期培训学习控制医院感染的相关知识。 19、控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。 （二）对重点人群与高危险因素落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染的预防控制。 1、下呼吸道感染防控措施： 1.1如无禁忌证，应将床头抬高30-45取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。 1.2加强口腔护理，每26小时一次。鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。 1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。合理使用抗菌药物 ，以维持正常的菌群状态。 1.4鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。 1.6有

4、呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。 1.7认真做好隔离工作： 对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。对高危病人如*、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。 1.9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。 1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。气管套囊应保持在2530cmH2O。 1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。 1.12做好手卫生：医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。在接触两个

5、病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间均应更换手套和洗手。 1.13医疗器械的消毒与灭菌：可重复使用的医疗器械送供应室集中消毒灭菌，呼吸机管道、湿化瓶、雾化吸入器等呼吸道治疗设备应该定期进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶每天消毒，内盛无菌液体每天更换。备用的湿化瓶每周消毒干燥保存。 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿化罐内加入无菌水，24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹管冷凝水应及时清除，做为污水处理，集水瓶应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。正确进行呼吸机及相关配件的消毒，不必对呼吸机的内部进行常规消毒。呼吸机使用中根据产品说明定期清洗防尘网垫。 1.14对于气管切开病人，切开部位及其周围应保持清洁干燥，在切开部位的一切操作均应采用无菌技术，吸痰时原则上吸痰管只能提拉一次。 1.15具有感染的症状或者体征及时送检病原体。 1.16科室每月对下呼吸道感染控制情况进行风

6、险评估，根据风险评估做好持续改进工作。 1.17呼吸机相关性肺炎(VAP)的定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV) 48h后出现的肺部感染。 2、导尿管相关尿路感染防控措施： 2.1定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 2.2插管前 （1）严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。 （2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。 （3）根据年龄、性别、尿道选择合适的导尿管口径、类型。 （4）对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 2.3 插管时 使用00501 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。 (1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。 (2)女性：先清洗外阴，原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。 2.4、插管后 （1）悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。 （2）保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与

7、集尿袋的接口。 （3）如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。 （4）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 （5）疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。 （6）每日对尿道口清洁，大便失禁的患者清洁以后应消毒。 （7）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。 （ 8）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。 （9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。 （10）长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。 （11）应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 (12 )具有感染的症状或者体征及时送检病原体。 2.5科室每月对导尿管相关尿路感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。 3导管相关血流感染预防与控制措施： 3.1定义：导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒

8、颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 3.2置管时 （1）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。着装符合要求，认真执行无菌技术操作及手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 （2）选择合适的穿刺点。（*应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉） （3）消毒穿刺点皮肤 （4）选择合适的导管。 （5）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 3.3、插管后 （1）应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点。 （2）应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。 （3）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。 （4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 （5）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 （6）输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。 （7）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。 （8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 （9）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 (10) 具有感染的症状或者体征及时送检病原体。 3.4科室每月对导管相关血流感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。 4外科手术部位感染的控制： 4.1外科手术部位感染的定义：手术后30天以内，植入物手术后1年以内发生的手术部位感染，分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 4.2手术前 （1）择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 （2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 （3）尽可能缩短术前住院时间。 （4）若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。 （5）避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。 （6）需要做肠道准备的患

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