《伤寒论》中麻黄汤及其类方-陈瑞春 主讲
3页1、麻黄汤及其类方陈瑞春伤寒论中的麻黄汤类方,是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解,不仅可以看出仲景组方的规律,而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下: 一、方意解析 麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,以及麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤(后两方金匮要略方)等8个方。 麻黄汤用麻黄辛温发散,宣肺解表,配桂枝以增强其发汗之功,伍杏仁利肺气止喘,佐甘草以缓诸药,主治表寒证的恶寒,发热,无汗,脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣;麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏,两方主药只一味之差,主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用量(如鸡子大)较小,后者是寒邪化热,故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(250g),两者不同之处在于寒热的轻重,用石膏之多少。以上三方的演变过程是:麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤(这里提出白虎汤,是便于理解表寒实证郁阳化热,变成里热实证,即是太阳病实则多传阳明的意思)。 在这里,还应当提出后世在麻黄汤基础上化
2、裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成,旨在宣肺止咳,无须发汗,故用麻黄宣肺散寒,杏仁降气平喘,伍甘草以协调诸药,主治寒邪闭郁,肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽,所以桂枝当去。此方配伍精当,主治功用明确,比较容易掌握,是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。 小青龙汤方的组成,取麻、桂二方之意,加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍,意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药,其中干姜、细辛既温且散,半夏降逆除痰,又合五味子、芍药的收敛,以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只8味药,可分为三组,一是麻桂的宣散,一是姜辛的温散,一是芍药的酸敛,共同组成发中有收,攻中有守的方剂。为治外有表寒,里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较,彼为表寒里热的表寒郁热证,此为外有表邪,里有水饮的表寒里水证,二方发表药相同,攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时,亦可加入石膏,使之温清并用,以达到水热俱去的目的。 至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤,两者均为表兼里虚证,麻黄配附子发中有补,发表而不伤阳,即所谓“温经发表”,如配细辛则表散之力更甚,若
3、配甘草则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤,前者即在麻黄汤中加白术,主治风寒湿;后者即在麻黄汤中去桂枝加生苡米,主治风湿热证。总之,麻黄汤类方,药味简练,功用专一,如一服即汗出,二服则可减量或停服,不可过量。伤寒论中提出衄家、疮家等诸禁用麻黄汤例,应当慎重,不可粗疏。二、病机证候 麻黄汤类方所主治的病机,随着体质的差异,病变的不同,因而各方所主治的病机,证候也就不尽相同。兹分述于后: (一) 表寒实证 本证由于寒邪郁遏在表,正气向外抗邪,邪正斗争于体表,从病因和证候,以及邪正斗争的趋势而论,故称之为表寒实证。伤寒论说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”又说:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”太阳是指人体之表,表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表,不论其发热已否,恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚,发热也愈高,这是正气有力抗邪的表现。所以,恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表,病不向外越的表现。总起来说,表寒实证的病机是,风寒病邪郁遏人体之表,正气抗邪有力。所以用麻黄
4、汤开表发汗,峻汗以祛邪。关于本证的脉象,伤寒论中提到浮紧与浮数两种脉象,浮脉主表,紧脉主寒,浮紧是表寒之脉,脉与证相符,是无可置疑的。惟脉浮数一说,似有争议。因为数脉主热,所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为,对伤寒论中“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”这条原文,不能孤立地看问题,而应从前后条文和临床证候全面考虑,如果是表证俱在,浮数脉当然也可以用麻黄汤,反之,如果脉浮数,与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在,麻黄汤则在所当禁。 表寒实证的发展趋势,前人说:太阳表证,实则多传阳明,这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热,其结果一般地说是变成里热证,所以伤寒论提出“发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而,烦躁为何是寒郁化热的特征?这是因为寒邪在表,郁遏卫阳,恶寒身痛是其特征,而邪实在表,郁遏过甚,蕴酿成里热证,故其主症除发热恶寒身体疼痛而外,关键又在于“不汗出而烦躁”,所以应当用大青龙汤发之。这就是内经中“火郁则发之”的意思。在伤寒论中还提到“若脉微弱,汗出恶风”,不可服大青龙汤的禁例,其不可服的理由是因为汗出恶风,是表虚的缘故。病人里
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