【关于胆】胆汁淤积发生机制和诊治策略
68页1、胆汁淤积发生机制和诊治策略 Pathogenesis, Diagnosis and Management of Cholestasis,x交通大学医学院附属仁济医院消化科 x市消化疾病研究所,主讲人,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,胆汁淤积定义,原因:胆汁分泌或排泄障碍 临床:黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室:胆红素、ALP、GGT升高,ALT和AST 升高提示有肝细胞损伤 胆道影像学:有助于提示有否胆道梗阻或未闭 组织学:汇管区内可观察到胆汁,肝细胞可见淤 胆,发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆汁 块”样分布,胆汁分泌的解剖生理学基础,胆汁分泌的解剖学基础,肝细胞,胆管细胞,毛细胆管,Hering管,细胆管,叶间小胆管,间隔胆管,区域胆管,节段胆管,右肝管,左肝管,总肝管,胆囊,毛细胆管,毛细胆管,毛细胆管,肝血窦,Herring管和胆管细胞,胆汁酸代谢,结构分为 游离胆汁酸:胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸:甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸 来源分为 初级胆汁酸:胆
2、酸、鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸和牛磺酸结 合产物(肝细胞合成) 次级胆汁酸:脱氧胆酸、石胆酸(肠菌作用) 功能 促进脂类的消化和吸收 抑制胆汁中胆固醇析出,衰老红细胞破坏 血红蛋白 200250mg,“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道 原胆元,小部分尿胆原(约1020%),体循环,尿胆素,粪胆素,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏 尿胆元,尿胆元,光面内质网,正常胆红素代谢,肝细胞,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,胆汁淤积的发病机理,Paumgartner and Beuers, Hepatology 2002; 6:525,胆汁淤积的发病机理,胆汁淤积的发病机理,胆汁淤积的发病机理,NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,胆汁淤积的发病机理,胆汁淤积的发病机理,胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化,胆汁淤积时肝细胞受累部位,Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998;
3、10:462-467,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,诊断和鉴别诊断:病史和临床症状,病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史,输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断:体征,体格检查 - 黄疸:色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育,诊断和鉴别诊断:辅助检查,血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值(INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查(B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜(ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他:铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT、MRCP、 ERCP、PTC,根据临床资料,?胆管疾病,?肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,胆汁淤积的诊断步骤,结石,胰腺或壶腹 部肿瘤,胆汁淤
4、积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,治疗策略,病因治疗 基础治疗 药物治疗 继发症状的治疗,Apoptosis,Necrosis,治疗原理,Bile Acids,Bile Acids,Paumgartner and Beuers, Clin Liver Disease 2004; 8:67.,病因治疗,停止使用引起胆汁淤积的药物 戒酒 治疗自身免疫性肝炎 病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗 细菌感染者抗菌治疗 针对病因进行手术治疗,包括内镜介入治疗和外科手术治疗如肝移植等,基础治疗,注意补充脂肪 限制胆固醇的摄入 补充足够的热量 注意蛋白质的补充,药物治疗,熊去氧胆酸 S腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制剂 中药,熊去氧胆酸(UDCA),亲水、非细胞毒性胆汁酸 熊胆汁成分之一 UDCA在人体胆汁中的含量非常低,约1%-3% 1981年,Leuschner等首先成功地应用UDCA使胆石症伴慢性肝炎患者的胆结石得以溶解 原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)有疗效 慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效,Years,B
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