2011-11感染性心内膜炎本科教案ppt
37页1、第三篇 循环系统疾病,感染性心内膜炎 (Infective Endocarditis),江阴市人民医院心内科 殷泉忠,讲授主要内容,概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,概 述,感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE) 定 义: 微生物感染心脏内膜面,伴赘生物形成。 赘生物:大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块,其 内含大量微生物和少量炎症细胞。 受累部位:瓣膜(最常受累)、间隔缺损处、腱索、心壁 内膜、动脉内膜。 分 类(一)按病程分:急性、亚急性 (二)自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎。,急性-亚急性感染性心内膜炎区别,1.中毒症状: 明显-轻 2.病程:进展迅速,数天至数周致瓣膜破坏-数周至数月 3.感染迁移: 多见-少见 4.病原体: 金葡菌-草绿色链球菌、肠球菌 5.血培养: 易阳性-多次培养获阳性 6.青霉素: 多耐药-相对较好,3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生,4.细菌感染无菌性赘生物 发生
2、菌血症之频度和循环中细菌的数量; 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 (草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁,粘附性强,因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌),二、急性 1.发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜 2.病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶 3.细菌毒力强、量大、高粘附、高侵袭性。主要累及正常瓣膜,尤其主动脉瓣。,病 理,1.心内感染和局部扩散-瓣膜关闭不全,心肌脓肿 2.赘生物碎片脱落致栓塞-细菌性动脉瘤 3.血源性播散-迁移性脓肿 4.免疫系统激活- 脾大;肾小球肾炎;关节炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,临床表现,一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状(另有:寒战、出汗、乏力、食欲下降、体重下降、全身疼痛;急性者呈暴发性败血症过程,可突发心衰。) 二、心脏杂音(原有杂音的变化或出现新的杂音-主闭) 8085%的患者可闻及心脏杂音,可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致,三、周围体征:多为非特异性,近已不多见,包括: 瘀点:锁骨以上皮肤,口腔粘膜,睑结膜 指(趾)甲下线状出血 Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑(多见
3、于亚急性) Osler结节,为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节(多见于亚急性) Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑 (多见于急性者) -微血管炎或微血栓(微栓塞),四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040,尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%50%、病程6周的患者,急性者少见 2.贫血 较常见,为慢性疾病性贫血(多见于亚急性),并发症,1.心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎,主要发生于急性患者 心肌炎,2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 3.迁移性脓肿 多见于急性患者(肝,脾,骨髓和神经系统) 4.神经系统 脑栓塞;脑细菌性动脉瘤;脑出血;中毒性脑病;脑脓肿;化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者,尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,5.肾脏 大多数患者有肾损害,包括: 肾动脉栓塞和肾梗死(多见于急性患者) 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(常见于亚急性患者) 肾脓肿,不多见,实验室和其他检查,一、
4、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞(耳垂组织细胞),血沉均增快 二、免疫学检查 25%高丙球蛋白血症;80%CIC阳性;RF(SIE:50%);C3,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血,间隔1小时采血1次共3次 为提高阳性率应多次血培养;每次抽血10-20ml; 未用抗生素或停用2-7天后采血;需氧、厌氧培养;至少培养3周才视为无菌生长。 血培养阴性率为2.5%-64%,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图(发现赘生物,瓣周并发症是重要证据) 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物,经食管超声可检出5mm的赘生物,敏感性高达95%以上。赘生物10mm时,易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 未发现赘生物,不能排除感染性心内膜炎,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物
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