遗传学：遗传咨询

1、遗 传 咨 询,第18章 遗传咨询,遗传咨询（genetic counseling）也称为“遗传商谈”，是综合应用遗传学和临床医学各学科的基本原理和技术，与遗传病患者或其亲属以及相关社会服务人员讨论遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后等问题，解答来访者所提出的有关遗传学方面的问题，并在权衡对个人、家庭、社会的利弊的基础上，给予来访者婚姻、生育、预防、治疗等方面的医学指导。,第18章 遗传咨询,18.1 遗传咨询的主要对象,01,生育过患有遗传病或先天畸形的后代； 夫妇双方或一方，或有亲属是遗传病患者或有遗传病家族史； 夫妇双方或一方可能是遗传病基因携带者或染色体结构或功能异常； 高龄孕妇； 不明原因的不育、不孕和习惯性流产； 近亲结婚； 一方或双方接触致畸因素：如生物、物理、化学、药物、农药等。,4,1,2,3,5,6,7,18.2 遗传咨询的主要过程,对患者作必要的体检,对再发风险作出估计,认真填写病历,与咨询者商讨对策,随访和扩大咨询,认真填写病历,填写详细的按遗传病历需要而印制的咨询病历，并妥为保存，备后续咨询用,对患者作必要的体检,根据患者的症状和体征，建议患者作进一步

2、的辅助性检查及必要的实验室检查 这类检查有时还需扩展到其一级亲属，特别是其父母。 第二次甚至第三次咨询时才能根据病史、家族史、临床表现及实验室和辅助性检查结果作出初步诊断。 注意事项： 与环境因素引起的先天性疾病区别 无家族史不能排除遗传病 有些遗传病是迟发的 对隐瞒病史者，应耐心地做教育说服工作，以期获 得正确的诊断。,与咨询者商讨对策,包括劝阻结婚、避孕、绝育、人工流产、人工授精、产前诊断、积极治疗改善症状等措施。,随访和扩大咨询,为了确证咨询者提供信息可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对咨询者进行随访，以便改进工作。 某些遗传病（如粘多糖贮积症IVa型）需要半年或一年随访，以便了解病情的进展，并给予相应的治疗。,18.3 再发风险评估,分单基因病再发风险率、染色体病再发风险率、多基因病再发风险率、线粒体病的再发风险率等。,再发风险率的估计是遗传咨询的核心内容,再发风险率是指曾生育过一个或几个遗传病患儿，再生育该病患儿的概率。现已扩展到凡有信息可导致一对夫妇生育某种遗传病患儿（包括第一胎）的概率，又称患病风险或遗传风险。,再发风险的评估：准确的诊断，确定遗传方式，据

3、各自的遗传规律进行计算。,18.3.1 单基因病的基因型明确者的再发风险率,常染色体隐性遗传病再发风险率一般为25%,X 连锁隐性遗传病，母亲为携带者，男孩患病风险为50% ，女孩有50% 为携带者；若父亲为患者，母亲正常，男孩全部正常，女孩都是杂合子。,常染色体显性遗传病再发风险率一般为 50%,18.3.2 单基因病的基因型不明确者的再发风险率,再发风险率的计算必须依靠 Bayes定理分析,18.3.2 单基因病的基因型不明确者的再发风险率,Bayes法计算涉及的几个概念,前概率 (prior probability),根据孟德尔分离定律推算的某成员具有某基因型的概率,条件概率(conditional probability),在某种假设条件下出现实际情况的概率,联合概率(joint probability),将某一情况的前概率和条件概率的乘积,后概率(posterior probability),联合概率的相对概率,根据子女数量估计,18.3.2 单基因病的基因型不明确者的再发风险率,II-5 的基因型 XHXH XHXh,前 概 率,1/2 1/2,条件概率,1 1/16,联合

4、概率,16/32 1/32,后 概 率,16/17 1/17,III-5是携带者的概率： 1/17 1/2,IV-1后代患病的概率： 1/34 1/2 1/2,根据子女数量估计, 2 为携带者 Aa 不为携带者AA,前 概 率,1/4 3/4,条件概率,1/2 1,联合概率,1/8 6/8,2的患病风险为： 1/2 1/7 1/14,18.3.2 单基因病的基因型不明确者的再发风险率,18.3.3 染色体病的再发风险,染色体病一般均为散发性，其畸变主要发生在亲代生殖细胞的形成过程中，再发风险率实际上就是群体发生率。 双亲之一为平衡易位携带者或嵌合体，子代就有较高的再发风险率。 大多数三体综合征的发生与母龄呈正相关，即随着母亲年龄增大，三体综合征的再发风险率也随之增大。,18.3.4 多基因病再发风险估计,可通过经验风险率(即通过群体发病率和家系情况调查所得出的经验推算方法)进行概率推算。,18.3.4.1 经验风险（empirical risk）,经验风险率：是通过系统的调查积累的资料统计和估算出来的。,18.3.4.1 经验风险,18.3.4.1 经验风险,利用经验风险率时，除资料必

5、需可信外，还应考虑到一系列问题，如从某个民族或地区得到的风险率是否适用于其它民族和地区；疾病有无遗传异质或特异的致病因素等等，因为它们将大大影响风险率的估算。,18.3.4.2 影响多基因遗传病风险率的因素,遗传率,群体 发病率,与先证的 亲缘系数,多基因病 风险率,18.3.4.3 多基因疾病的一般风险估算,多基因遗传病的复发风险率,18.3.5 线粒体基因遗传病再发风险估计,线粒体基因遗传病表现为母系遗传。 母亲患病，将其突变传递给全部后代，后代均有发病风险；父亲患病，后代不可能获得线粒体突变基因，无发病风险。 线粒体基因遗传病的发病受到多种因素的影响，如线粒体单倍型、环境因素和核修饰基因等，在结合基因诊断的基础上，才能对其发病风险做出更准确的评估。,18.3.6 结合基因诊断 对遗传方式难以确定的疾病进行遗传咨询,借助基因诊断技术，对一些已经确定的突变位点或已知与致病基因紧密连锁的多态性位点进行分析，有助于对其做出准确的判断。,18.4 遗传筛查,遗传筛查 （genetic screening） 将人群中含风险基因型的个体检测出来。,风险基因型,遗传筛查,风险基因型是指与疾病发生

6、有关或与疾病易感性高相关且能往下传递的基因型。,18.4.1 遗传筛查的目的和原则,遗 传 筛 查,是在人群中对某种特定的基因型进行检测，以确定携带此基因型的个体，这种基因型可能是致病基因或疾病易感基因，或者是能往下传递造成后代患病的基因。,18.4.1 遗传筛查的目的和原则,遗传筛查的根本目的,遗传筛查的根本目的是预防遗传病的再发生。 早期治疗；提供生育咨询。,18.4.1 遗传筛查的目的和原则,疾病定义明确 2. 疾病严重危害人体健康 3. 疾病的流行率相对较高 4. 对疾病有明确的治疗效果 5. 筛查方法成本低 6. 筛查方法简便、安全，易被接受 7. 筛查仪器易于安装、操作 8. 筛查方法对疾病的检出率高 有高度敏感性和特异性的确诊方法配合 9. 有配套的遗传信息和医疗服务作为支持,遗传筛查的原则,18.4.2 遗传筛查的方法,超声波 筛查,生化分析,分子遗传筛查,18.4.3 遗传筛查的应用,产前筛查,新生儿筛查,杂合子筛查,症状前筛查,使用无创伤性方法对孕早、中期孕妇进行检查从而发现高风险胎儿的检测。,携带者筛查，是指在人群中的非患病者群体进行某些隐性遗传病杂合子的筛查。,是指对新生儿某些遗传性疾病或先天畸形的筛查。,预测性遗传检测，是对迟发显性遗传病在症状出现前进行检查，做出预测性诊断。,

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