高血压护理查房121

1、高血压护理查房,内一科 苗 利,主要内容,一.概述 二.分类 三.病因及发病机制 四.临床表现及并发症 五.实验室检查 六.治疗原则 七.合理用药 八.护理诊断,概 述,从医学上来说，高血压分为原发性和继发性两大类。 原发性高血压-是以体循环 动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。 占总高血压患者的95以上。 高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病的危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%,按WHO的标准： 高血压是在未使用降压药物的情况下 诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可诊断为高血压。 正常人的收缩压随年龄增加而升高，高血压分为1-3级,高血压最新标准和分期,分类 收缩压（高压）mmHg 舒张压（低压）mmHg 正常血压 120 和 80 正常高限血压 120-139 和 80-89 高血压 140 和/或 90 1级轻度 140159 和或 9099 2 级中度 160179 和或 100 109 3 级重

2、度 180 和或 110 单纯收缩期高血压 140 和或 90,流行病学,北方 南方 华北.东北高发 沿海内地 城市 农村 高原少数民族患病较高 青年期女性男 最新中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为29.6。目前，我国高血压患者人数已突破3.1亿，每3名成人中有1人患高血压。,高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题，同时高血压发病低龄化值得关注。25岁34岁的年轻男性中高血压的患病率高达20.4%。 很多人觉得血压升高不像心梗、中风那么可怕，然而它正是心梗和中风等严重心脑血管疾病的导火索，身边每死亡5人中至少有2个与高血压相关。,2004年卫生部统计： 每15秒一人死于心脑血管病 心脑血管病是中国人首位死亡原因 高血压是第一危险因素 “三高” “三低” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低,病因及发病机制,原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传和环境因素具体通过何种途径升高血压。至今尚无完整统一的认识。 首先：高血压不是均匀同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同： 其次，高血压病程较长，进展一般

3、缓慢，不同阶段始动，维持和加速机制不同。 因此，高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。,与高血压发病有关的因素,1遗传因素 2.环境因素 饮食 精神应激 吸烟 3.其他因素 体重 药物 睡眠呼吸暂停低通气综合征(SASH),环境因素 （1）.饮食因素：不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关。 但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群。 高蛋白质摄入属于升压因素。 饮食中饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸高也属于升压因素,1.遗传因素： 高血压具有明显的家庭聚集性。大约半数高血压患者有家族史，父母均有高血压的，子女发病概率高过46%。 约60%的高血压患者有高血压家族史。,（2）.精神应激： 城市脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者； 长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声等发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。 此类患者经休息后症状和血压可获得改善,发病因素,（3）.其他危险因素：,肥 胖,年 龄,饮 食,3.其他因素 （1）体重：体重增加是血压升高的重要危险因素，肥胖

4、的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。 （2）药物： 服避孕药妇女血压升发生率及服药时间长短有关。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可逆转，在终止服药后3-6个月血压常恢复正常。 （3）睡眠呼吸暂停低通气综合征(SASH)： 是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分。,高血压的发病机制,1.神经机制 各种原因使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强而导致血压升高。 2.肾脏机制 各种原因引起肾性水.钠潴留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，启动压力-利尿钠机制再将潴留的水.钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加，例如内源性洋地黄物质，在排钠.水同时使外周血管阻力增高而使血压升高。,3.激素机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原，生成血管紧张素1，然后经肺循环的转换酶生成血管紧张素2，作用与血管紧张素2受体，使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过

5、交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。,4.血管机制 大.小动脉结构和功能的变化在高血压发病中发挥着重要作用。覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成.激活和释放各种血管活性物质等，可调节心血管功能。 例如血脂异常.血糖升高.吸烟等,临床表现,头疼,眩晕,失眠,耳鸣,心悸气短,肢体麻木,临床表现,大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，导致诊断延迟，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。 常见症状：头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状， 典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。 高血压患者还可出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等,另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。 体征： 高血压体征一般较少。 周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。 应重视的是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见。 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。,高血压的并发症,高血压的并发症按受损的靶器官分为心.脑.肾脏.血管.视网膜等的损害 心：高血压可使冠状动脉粥样硬

6、化的形成及发展并使心肌耗氧量增加,可出现心绞痛.心肌梗死.心力衰竭及猝死。 脑: 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。,高血压的并发症,肾: 长期持久血压升高可致进行性肾炎硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿，肾功能损害。 血管： 严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，严重者威胁生命。 视网膜： 视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病情进展出现硬化改变，血压急剧升高可引起视网膜出血。,实验室检查,基本检查的项目： 血液生化（钾.空腹血糖.总胆固醇.甘油三酯、血尿酸和肌酐），全红细胞计数，血红蛋白，尿液分析，心电图等，这些检查有助于发现相关危险因素和靶器官损害。,推荐检查,24小时动态血压监测，超声心动图，颈动脉超声，眼底，胸部X线，以及脉搏波传导速度等。 24小时动态血压监测（ABPM） 是由仪器自动定时测量血压，每隔1530分钟自动测压，连续24小时或更长时间。 正常人血压呈明显的昼夜节律，表现为双峰一谷 上午6-10时 下午4-8时 为高峰 夜间为低峰 正常范围：24h平均血压小于 130/80mmHg 白天血压均值小于135/85mmHg 夜间

7、血压均值小于120/70mmHg,高血压治疗原则,1.治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者。 （1） 减轻体重：将BMI尽可能控制在 24kg/m2 （2） 减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜； （3） 补充钾盐： 每日吃新鲜水果和蔬菜； （4） 减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏 （5） 戒烟限酒: 吸烟会导致高血压； （6） 增加运动: 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗； （7） 减轻精神压力：保持心态平衡； （8） 必要时补充叶酸制剂。,2.降压药物治疗对象： （1）高血压2级或以上患者； （2）高血压合并糖尿病，或已有心.脑、肾靶器官损害的患者； （3 ）凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未得到有效控制者； （4） 从心血管危险分层的角度，高危和极高危的患者必须尽快使用降压药物。,3.血压控制目标值 （1） 目前一般主张血压目标值控制应 140/90mmHg （2） 糖尿病、慢性肾脏病、心衰或病情稳定的冠心病合并高血压患者血压目标值130/80mmHg. （3）老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150 mmHg以下，如果能够耐受可降至140

8、mmHg以下。但并非越快越好。 （4）大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻.病情较短的高血压患者，可较快达标。但老年人.病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。,4.多重心血管危险因素协调控制 （1）各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。 降压治疗后尽管血压控制在正常范围，其他危险因素依然对预后产生重要影响，因此降压治疗时应同时兼顾其他心血管危险因素控制。 （2）降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应兼顾对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制。,降压药物应用基本原则,1.小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。 2.优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压和晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。,3.联合用药： 在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。 4.个体化： 根据患者具体情况.药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。,药物指导,1、硝普钠

9、本品为一种速效和短时作用的血管扩张药。能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷； 硝普钠可用于各种高血压急症。不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。 硝普钠在体内红细胞中代谢产生氢化物，长期或大剂量使用应注意可能发生中毒，尤其是肾功能损害者。,注意事项 1）本品对光敏感，应避光使用，不应超过8小时，溶液内不宜加入其他药品。 2）应用本品过程中，可能发生低血压， 严密监测血压，最好在监护室内进行。 3）药液有局部刺激性，谨防外渗。,用药指导,2、硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失，主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。 不良反应：头痛、呕吐；心动过速和面部潮红等,注意事项： 1）可能发生低血压，尤其在直立位时。易出现药物耐受性。如果出现视力模糊或口干，应停药。 2）大剂量可引起剧烈头痛。 3）静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品输液装置，如玻璃输液瓶等。 4）静脉使用本品应采用避光措施。,口服降压药物,1.利尿剂 2.钙通道阻滞剂 3.血管紧张素2受体拮抗剂 4.受体拮抗剂 5.血管紧张素转换酶抑制剂,高血压常用药物的分类,1.利尿剂：有保钾利尿剂、噻嗪类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪，螺内酯等，降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压。肾功能不全者慎用。 主要不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等。 痛风患者禁用。,呋塞米,不良反应 1.常见的有与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如：体位性低血压、休克、低钾、低钠、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。 少见有过敏现象，视觉模糊、黄视症、头晕、纳差、恶心、腹痛、

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