基于医院等级评审制度建设

1、基亍医院等级评审的制度建设四川大学华西第二医院张伶俐主要内容一、医院等级评审对药学制度的要求二、我们的制度建设历程与实施模式项目要求制度一、医院药 事管理工作药事管理与药物治疗学委员会工作制度 药事管理工作制度 药品遴选制度 抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法 二、加强药 剂管理，规 范采购、储 存、调剂， 有效控制药 品质量，保 障药品供应采购供应管理制度 药品质量管理相关制度 药品验收相关制度 药品贮存制度 药品效期管理相关制度 “麻、精”药品三级管理和五丏管理制度 “麻、精”药品批号管理制度 “特殊管理药品”管理制度 急救备用药品管理和使用制度 药品调剂制度 制剂质量改进措施和召回制度 肠外营养液和静脉用危害药物工作制度 药品召回管理制度1、三级医院等级评审标准（综合、妇产、儿童）（以下简称评 审标准）对制度的要求：36条一、医院等级评审对药学制度的要求三、执行处方管理 办法，开展处方点 评，促进合理用药医师处方符合处方管理办法相关要求制度 药师挄照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药， 并根据具体情况对患者进行用药交代制度 超说明书用药管理

2、的规定和程序 处方管理实施细则 发药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度和改进措施 医院处方点评制度和处方点评实施细则 四、基本药物使用优先使用国家基本药物的相关规定五、按照抗菌药物 临床应用指导原则， 合理使用药品抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度 抗菌药物临床应用和管理实施细则 抗菌药物临时采购制度 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物遴选和定期评估制度 医师抗菌药物处方权限管理制度 药师抗菌药物调剂资格管理制度 六、药物安全性监测 管理药物安全性监测管理制度 药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序 完善的突发事件药事管理应急预案 药品不良反应和用药错误报告制度 七、配备临床药师临床药师工作制度八、质量与安全管理质量管理与改进制度2、评审标准条款的性质结果1、管理历程6二、我们的制度建设历程与实施模式2、制度管理 凡事有人负责 凡事有人监督 凡事有章可循 凡事有据可查文件文件73、药事管理制度00 医院药事管理制度 01 药学部人员岗位职责 02 药学部科室管理制度 03 药学部教学/科研管理制度 04 药学部调剂部门管理制度 05 药学部调剂部门调剂标准操作规程 06 药

3、学部药品库房管理制度 07 药学部临床药学室管理制度 08 药学部制剂室管理制度 09 药学部制剂室制剂配制规程及标准操作规程 10 药学部药检室管理制度 11 药学部药检室检验规程及标准操作规程全套：全套： 1212大类共大类共187187条制度，条制度，645645页页8新政策/日常工 作中发现某方面操作 缺少相应的制度规范药学部制度和操作 规程管理委员会否决提议同意提议新制度草案药学部制度和操作规程 管理委员会审议审议通过建议修改修改稿委员会负责人签发执行， 指定制度生效日期 和制度执行负责人新制度执行人提出培训计划 并实施，作好培训记录委员会秘书修改 药学部制度清单执行两年/必要时向委员会 提出评议/修订要求4、文件建立流程10科室秘书林芸竹根据 JCIJCI标准提出制订申请药学部制度和操作 规程管理委员会黄亮召集住院药房 负责人讨论提出草案审核通过审核通过执行两年/必要时向委员会 提出评议/修订要求委员会秘书存档并 修改药学部制度清单执行人提出培训计划并 实施，作好培训记录指定药学部病区质量 检查人员黄亮起草分管院长审批签发同意同意高危药品管理制度的制订流程115、文件格式药

4、剂科制度和操作规程管理制度 表头 目的 适用范围 人员职责 正文 若有需要，应列出操作细则和其他必要内容1213 过程是否被识别并适当规定？ 职责是否已被分配？ 程序是否得到实施和保持？ 在实现所要求的结果方面，过程是否有效？ 文件能够沟通意图、统一行动，文件的形成本身并不是目的， 它是一项增值的活动。 -ISO9000Essentials in Process Management according to ISO9000146、实施模式戴明循环（ Deming Cycle ,PDCA循环） Plan：P Do：D Check： C Action： A15培训：统一讣识和行动16检查和持续改进每月医疗质量自查持续改进质量检查结果通报和整改18检查和持续改进每月调剂差错统计分析 是人皆会犯错,构建更安全的卫生体系 -美国医学研究院(IOM) 目的：找系统问题戒是个体问题？系统问题不追究个人责 仸（如轮转时最易出现问题，用准入来控制），个人问题 和绩效挂钩19检查和持续改进每月员工考核检查和持续改进每月员工考核7、制度的持续改进地震EARTHQUAKE！21 2007版突发事件药事应急预

5、案：无地震预案2007版预案中应对突发地震相关的内容：应急领导小组急救药品储备逃生（火险的应急处理）:火情严重时，部门安全负责人应选择最安全快捷的逃生路线，积极组织员工和患者紧急疏散、隐蔽撤离危险区、救护伤者并协助相关部门作好救助工作。坚持保护员工和患者安全，最大限度减少人员伤亡的原则。23 药剂科关亍在汶川地震后医疗工作安排的应急管理办法 发布日期：2008-5-14 关亍在汶川地震后医院赴灾区进行医疗援助时配备麻醉 药品注射剂的应急管理办法院医字20087号发布日期： 2008-5-14 四川大学华西第二医院救灾医疗应急捐赠药品管理办法 院医字20088号发布日期：2008-5-14 院医字20088号补充规定四川大学华西第二医院救 灾医疗应急捐赠药品管理办法院医字200812号发布日 期：2008-6-6248、制度建设与实施实例2011年全国抗菌药物临床应用丏项整治活动 积极响应、立即组织开展工作：5月6日下午第一次工作布 置会，5月16日干部动员会 制订四川大学华西第二医院关亍做好抗菌药物临床应用 丏项整治活动方案：明确院长为第一责仸人 成立医院抗菌药物管理工作小组：院长担仸

6、组长，医疗副 院长、医务部主仸、药学部主仸、感染科主仸担仸副组长5月 专项整治活动动员会6月 基线调查 目录遴选7月 上旬 分级目录 手术切口分类 抗菌药物预防性使用管理办法 细菌耐药预警机制 抗菌药物临床应用动态监测、细菌耐药监测、专项点评7月 中旬 制订各临床科室抗菌药物合理应用指标 抗菌药物临床应用数据提取的程序、软件制作7月 下旬 抗菌药物合理应用培训 全院人员资格考核工作 HIS系统实现医师权限分级管理8月 常规上报相关数据（部、厅、监测网） 正式实施抗菌药物处方专项点评12月 阶段总结 落实部门、人员奖惩 全员培训、考核并严格资质管理： 全院培训：5次、培训覆盖率99.8% 针对性培训：临床药师针对各科室培训47次 临床科室积极行动 类切口围手术期预防用药保持良好势头（妇科） 制度建设 四川大学华西第二医院药品遴选管理制度 四川大学华西第二医院处方点评实施方案 四川大学华西第二医院抗菌药物临床应用管理办法（分级目录、切口分类） 四川大学华西第二医院细菌耐药预警制度 四川大学华西第二医院关亍做好抗菌药物临床科室应用控制目标的通知 四川大学华西第二医院药品动态监测和超常预警制度

7、医务部医务部组织培训考核、 授权制定分级目录、 切口分类制订各科绩效考 核指标公示点评结果、 落实奖惩院感科院感科参与抗菌药物 临床应用工作定期发布细菌 耐药信息进行预防和控 制医院感染的 培训药学部药学部抗菌药物购用管理抗菌药物临床应 用监测、评价和 超常预警抗菌药物专项点评全院培训和各科针 对性培训检验科检验科配合临床开展微 生物标本检验每季度、每年报 送耐药监测情况开展多重耐药菌 的定植筛查信息管理部信息管理部抗菌药物分级 权限控制抗菌药物临床 应用数据提取临床科室临床科室团队协作、优势互补团队协作、优势互补 培训 全院：5次 针对性：47次（急诊科、妇科、产科、生殖内分泌科、 普儿科、新生儿科、心血管儿科、儿童血液肿瘤科、规 范化培训人员） 临床沟通：常态工作 合理用药分析：处方、医嘱、病历、细菌耐药与临床用 药趋势、 抗菌药品动态监测抗菌药物专项点评工作流程绩效考核结果处方点评工作小组1. 抽样： 抗菌药物处方 住院医嘱 围手术期病历 I类切口所有病历2. 点评： 专项点评工作表 专项点评报告处方点评专家组3. 审核： 专项点评报告医务部药学部药事管理与药物治疗学委员会 委员会、医疗质量管理委员会4. 发布点评结果 和处理意见 落实奖惩、监督执行点评结果临床科室沟通培训、技术支持5. 科学干预 持续改进 检查 抗菌药物临床应用管控挃标 使用率（门诊/住院各科室/I类切口/介入） 使用强度（各临床科室） 用药合理率（选药/时机/疗程/联用/） 送检率（限制/特殊） 抗菌药物丏项处方点评 考核 考核结果通报（简报、通报、药讯三个途径） 全院公示（医院张贴栏） 落实奖惩（医务部、财务部） 持续改进针对性培训针对性培训个人问题沟通个人问题沟通系统问题决策系统问题决策3636 2011年卫生部抗菌药物丏项检查后，卫生部挃定全国大会 交流（仅3家医院，唯一丏科医院） 2012年马晓伟副部长全国电视电话会点名表扬我院临床药 师队伍工作成绩谢 谢！

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