新生儿呼吸窘迫综合征科内

1、新生儿呼吸窘迫综合征护理,目录,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 治疗 护理,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、产生及作用,病因及病理生理,缺乏 型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（PS) PS在20-24周产生，35周才迅速增加 PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。,病因及病理生理,肺泡萎陷的影响： 肺的可扩张性减少至正常时的1/5，肺体积减少 50%-60%的肺通气不足 30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严

2、重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS易感因素,进行性加重的呼吸困难 (生后2-6小时内出现) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA(动脉导管未闭) 3天后病情将明显好转,临床表现,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,实验室检查,胸片,X线表现,1级：细颗粒状致密影 2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓 3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失 4级：“白肺”表现,X线表现,1级：细颗粒状致密影,下肺野肺内可见广泛细颗粒影,两肺野透亮度稍低,充气支气管征,白肺样改变 充气支气管隐见 心膈边缘消失 肺容积减少,典型的白肺表现,一般治疗氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法,保温 保证液体和营养供应 抗生素,生命体征监测 纠正酸中毒 P

3、DA的治疗,治疗措施,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,指征 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮

4、氧饱和度（TcSO2） 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧疗,CPAP,作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）； FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；,CPAP,参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg或TcSO2 92%,指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数,常频机械通气,常频

5、机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,撤离指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 24 次常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺),PS替代疗法,第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔6-12小时。 经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。 促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿

6、，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。 预防应用PS：因我国RDS发生率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于60 mmHg，持续酸血症，PH7.2需用机械通气治疗。,机械通气的护理,体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位 气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37，湿度100%。,机械通气的护理,口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。 胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。,机械通气的护理,选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。 吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。,机械通气的护理,吸痰方法：两人配合进行操作前后洗手 操

7、作过程中严格遵守无菌操作对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟吸痰的负压小于100 mmHg吸引时间小于15秒,PS用药护理,滴药前彻底吸净气道内分泌物 PS分次从气管插管中直接滴入肺中。 滴药后6小时内禁止气管内吸痰。 根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用PS。,用药护理,纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于30分钟内滴入，纠正酸中毒。,用药护理,关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔12小时，每次剂量0.2m/k。 血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。 支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后1-2天，液体控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，,健康教育,向家长宣传预防肺透明膜病的措施： 如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松； 对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生； 避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。 加强高危妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。,

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