新生儿呼吸窘迫综合征科内

新生儿呼吸窘迫综合征护理,目录,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 治疗 护理,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、产生及作用,病因及病理生理,缺乏 型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（PS) PS在20-24周产生，35周才迅速增加 PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。,病因及病理生理,肺泡萎陷的影响： 肺的可扩张性减少至正常时的1/5，肺体积减少 50%-60%的肺通气不足 30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS易感因素,进行性加重的呼吸困难 (生后2-6小时内出现) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA(动脉导管未闭) 3天后病情将明显好转,临床表现,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,实验室检查,胸片,X线表现,1级：细颗粒状致密影 2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓 3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失 4级：“白肺”表现,X线表现,1级：细颗粒状致密影,下肺野肺内可见广泛细颗粒影,两肺野透亮度稍低,充气支气管征,白肺样改变 充气支气管隐见 心膈边缘消失 肺容积减少,典型的白肺表现,一般治疗氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法,保温 保证液体和营养供应 抗生素,生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗,治疗措施,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（·d），以后逐渐增加到120150ml/（·d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE×体重×0.5 BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,指征 吸入空气时， PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）< 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧疗,CPAP,作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）； FiO20.4时，PaO2<50mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；,CPAP,参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO2<60mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg或TcSO2 92%,指征 FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数,常频机械通气,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,撤离指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 24 次常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺),PS替代疗法,第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔6-12小时。 经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。 促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。 预防应用PS：因我国RDS发生率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄<30周的早产儿，出生体重小于1200g，据实际情况有选择性预防给PS，在出生时立即给1次； 若条件不允许争取24小时内应用。,预防措施,常见护理诊断,气体交换受损：与肺表面活性物质缺乏、肺透明膜形成有关， 有感染的可能：与免疫力低下、侵入性操作有关。 潜在的并发症：呼吸衰竭、心力衰竭。 营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、消耗增加有关。,护理措施,严密观察病情 保暖 环境温度维持在2426，肤温在3636.5，相 对湿度在5565，减少水分损耗。 维持有效呼吸 体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠时可给予雾化吸入后吸痰。 保证液体和热量 保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲或静脉补充营养。 预防感染 做好各项消毒隔离工作至关重要。,机械通气时的监测,呼吸系统的监测： 有无自主呼吸，是否人机同步 如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸。 仔细观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要证据 PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察有无肺出血的先兆症状如：听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，应及时报告医师处理。,机械通气时的监测,循环系统的监测： 出现血压下降、心率改变及心律失常，其原因： 正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可射性引起副交感神经兴奋，使心率、血压下降。 床边X线胸片监测： 呼吸机应用前后常规摄X线胸片，如有病情变化，随时摄胸片。,机械通气时的监测,血气分析的监测： 呼吸机初调参数或参数变化前后30分钟常规做血气分析 机械通气期间4-6小时监测一次 用PS后30分钟.,机械通气时的监测,脑血流动力学的监测： 给PS后10分钟内脑血速度增快、血流量增加，30分钟后恢复正常，应注意给药时动作轻柔，给药后1小时内避免搬动患儿，集中护理操作。生后3天内做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血鉴别。,机械通气时的监测,呼吸机工作状态的监测 每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道平均压、每分钟通气量等 临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气-动脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值来评估机械通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正常范围。,CPAP的护理,调整患儿体位，连接好CPAP装置，尤其是要选择合适的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔组织坏死。 CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀使膈肌上升影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压，及时发现和纠正CPAP装置的故障，倾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸管路每周更换一次。,供氧的护理,根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO25070mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%为宜。如吸氧浓度超过30%，仍有低氧血症，即应早期使用气道正压给氧（CPAP）。,供氧的护理,常用鼻塞维持气道正压为4-5cmH2O,如患儿频繁呼吸暂停，使用CPAP浓度超过60%，压力>7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于60 mmHg，持续酸血症，PH<7.2需用机械通气治疗。,机械通气的护理,体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位 气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37，湿度100%。,机械通气的护理,口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。 胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重<1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。,机械通气的护理,选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。 吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。,机械通气的护理,吸痰方法：两人配合进行操作前后洗手 操作过程中严格遵守无菌操作对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟吸痰的负压小于100 mmHg吸引时间小于15秒,PS用药护理,滴药前彻底吸净气道内分泌物 PS分次从气管插管中直接滴入肺中。 滴药后6小时内禁止气管内吸痰。 根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用PS。,用药护理,纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于30分钟内滴入，纠正酸中毒。,用药护理,关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔12小时，每次剂量0.2m/k。 血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。 支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后1-2天，液体控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，,健康教育,向家长宣传预防肺透明膜病的措施： 如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松； 对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生； 避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。 加强高危妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。,