精神分裂症模板(稻谷书苑)
7页1、入 院 记 录姓名:XXX 性别:女性 年龄:45岁 婚姻:已婚 文化程度:文盲 民族:汉族 职业:农民 职务:无 宗教信仰:无籍贯:XXX 邮政编号:-工作单位:无 电话:XXX供史人:XXX系病友之丈夫对病史了解,可靠 邮政编码:-供史人地址:XXX 电话:XXX单位联系人 无 地址 无 邮编 无 电话: 无 第2次发病 第2次住院 入院日期:2017-02-23 11:30门/急诊诊断:精神分裂症主诉:复发自语、凭空闻语10余天,总病程3年。现病史:患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣,说经常听到别人说她的坏话,有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话,于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多,认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了,整日呆在家里,能做家务,与家人交流减少。家属送至XXX精神病医院门诊就诊,诊断为“精神分裂症”,具体用药不详,门诊治疗2个月后未见明显好转,送至我院住院治疗,诊断为“精神分裂症”,服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院,出院后能自行规律服药,2016年8月吃完家里的药后未再开
2、药,自行停药。10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣,外走,说别人骂她,大发脾气,把家里的碗砸碎。家属无法管理,于今日送至我院要求住院治疗,门诊拟“精神分裂症”收入住院。自发病以来,睡眠可,食纳一般,大、小便正常,无发热、抽搐及二便失禁史,无情绪高涨或低落,无悲观消极言行,有毁物行为但无伤人行为。既往史:(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间,治疗情况及转归)既往体健,脑外伤疾病史:无 外科手术史: 无 输血史:无 肝炎病史:无 结核病史:无 精神活性物质使用史:无 非依赖性物质使用史:无冶游性病史:无 药源性疾病史:无个人史:第1胎,母孕期于1972年10月14日“足月”平产。 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 一般 童年不良遭遇 无 社会适应(学习、工作人际关系):文盲,劳动能力及人际关系一般。 月经史:月经14岁5-7天/28-30天 末次月经:2017年2月10日,既往月经规律。 婚姻、生育史:已婚,生育1女,有“双相情感障碍”病史。 兴趣、嗜好:无不良嗜好。个性特征:主观任性 急躁倔强 热情大胆_积极性强 意气用事 自制力差 易与人吵 孤僻少语 胆怯被动 自卑敏感 多愁善感
3、不好交际 好幻想 缺乏决心 合群开朗 乐观活泼 敏捷、好交际 适应性强 不拘小节 固执沉着 细心慎重 温和自信 右主见 耐心好 心平气和 刻苦耐劳 多疑敏感 拘泥迂腐 荒诞不经 孤独怪癖 冷酷无情 狂热迷信 鲁莽残忍 家族史: 经济状况:一般 主要经济来源:务工 家庭结构类型:核心型 一家3口 成员关系:和睦。 家庭主要成员情况:丈夫体健,有一女,有“双相情感障碍”病史,关心患者。 家庭史:家系神经、精神病史:否认精神病家族病史。 近亲结婚:否体 格 检 查 T:37 P:88次/分 R:20次/分 BP:132/70mmHg发育:正常 营养:中等 神志:清晰皮肤黏膜:无黄染, 淋巴结:未扪及肿大 头部:对称无畸形颈部:劲软,气管居中 甲状腺:无肿大 胸部:对称无畸形肺部:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音 心: 律齐,心率88次/分,未闻及杂音腹部:平软,无压痛及反跳痛 肝:未触及 脾:未触及肾:无叩击痛 肛门外阴:未查 脊柱:呈生理性弯曲四肢:活动自如,双下肢无肿胀,皮温正常,足背动脉可触及搏动,无畸形,无杵壮指、趾,无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。神经系统:十二对颅神经正常,生理反射存
4、在,病理反射未引出眼底:未查辅助检查:X线:未查CT:未查心电图:正常。心里测验、量表评定:未查化验检查:血细胞分析:正常。其他:未查精 神 检 查1、 一般情况:意识清晰,衣着适时,年貌相符。定向力正常,大小便正常,个人生活自行料理。认知活动:接触交谈可,检查合作,病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的坏话,自己很生气,问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中,记忆力、智能正常,对病中行为无认识,无自知力。2、 情感活动:情感反应不协调,情绪不稳定,无情绪高涨或低落。3、 意识、行为活动:意志、活动正常,无木僵、刻板动作。无悲观消极言行,在家有毁物行为但无伤人行为。4、 病史小结:患者XXX,女,45岁,已婚,汉族,文盲,XXX人。复发自语、凭空闻语10余天,总病程3年。第2次入我院。既往史、个人史无特殊,女儿有“双相情感障碍”病史,否认近亲结婚。体格检查:心、肺听诊无异常,肝、脾肋下未及,神经系统检查无异常。精神检查:患者神志清晰,衣着整齐,定向力正常。接触交谈可,检查合作,病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的坏话,自己很生气,问是哪些人说她的坏话则说不知道
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