精神分裂症模板（稻谷书苑）
入 院 记 录姓名：XXX 性别：女性 年龄：45岁 婚姻：已婚 文化程度：文盲 民族：汉族 职业：农民 职务：无 宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无 电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠 邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人 无 地址 无 邮编 无 电话： 无 第2次发病 第2次住院 入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）既往体健，脑外伤疾病史：无 外科手术史： 无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无 药源性疾病史：无个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 一般 童年不良遭遇 无 社会适应（学习、工作人际关系）:文盲，劳动能力及人际关系一般。 月经史：月经14岁5-7天/28-30天 末次月经：2017年2月10日，既往月经规律。 婚姻、生育史：已婚，生育1女，有“双相情感障碍”病史。 兴趣、嗜好：无不良嗜好。个性特征：主观任性 急躁倔强 热情大胆_积极性强 意气用事 自制力差 易与人吵 孤僻少语 胆怯被动 自卑敏感 多愁善感 不好交际 好幻想 缺乏决心 合群开朗 乐观活泼 敏捷、好交际 适应性强 不拘小节 固执沉着 细心慎重 温和自信 右主见 耐心好 心平气和 刻苦耐劳 多疑敏感 拘泥迂腐 荒诞不经 孤独怪癖 冷酷无情 狂热迷信 鲁莽残忍 家族史： 经济状况：一般 主要经济来源：务工 家庭结构类型：核心型 一家3口 成员关系：和睦。 家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史，关心患者。 家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。 近亲结婚：否体 格 检 查 T：37 P：88次/分 R：20次/分 BP：132/70mmHg发育：正常 营养：中等 神志：清晰皮肤黏膜：无黄染， 淋巴结：未扪及肿大 头部：对称无畸形颈部：劲软，气管居中 甲状腺：无肿大 胸部：对称无畸形肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音 心： 律齐，心率88次/分，未闻及杂音腹部：平软，无压痛及反跳痛 肝：未触及 脾：未触及肾：无叩击痛 肛门外阴：未查 脊柱：呈生理性弯曲四肢：活动自如，双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉可触及搏动，无畸形，无杵壮指、趾，无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。神经系统：十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底：未查辅助检查：X线：未查CT：未查心电图：正常。心里测验、量表评定：未查化验检查：血细胞分析：正常。其他：未查精 神 检 查1、 一般情况：意识清晰，衣着适时，年貌相符。定向力正常，大小便正常，个人生活自行料理。认知活动：接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。2、 情感活动：情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落。3、 意识、行为活动：意志、活动正常，无木僵、刻板动作。无悲观消极言行，在家有毁物行为但无伤人行为。4、 病史小结：患者XXX，女，45岁，已婚，汉族，文盲，XXX人。复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。第2次入我院。既往史、个人史无特殊，女儿有“双相情感障碍”病史，否认近亲结婚。体格检查：心、肺听诊无异常，肝、脾肋下未及，神经系统检查无异常。精神检查：患者神志清晰，衣着整齐，定向力正常。接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落，有毁物行为。辅助检查：心电图示：正常，血常规示：正常。 拟诊讨论：根据ICD10诊断标准，诊断：精神分裂症。依据如下：1. 症状标准：病中存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，有毁物行为。2. 严重标准：社会功能受损；3. 病程标准：精神异常3年。4. 排查标准：1）器质性精神障碍：有较多的躯体不适主诉，目前意识清晰，体格检查无异常，辅助检查未见明显阳性体征，可排除。2)与躁狂症鉴别，躁狂症患者也有明显的言语、行动增多，但与环境情绪相协调，具有感染力，此患者的言语、行动增多与情绪完全不协调。故可排除。3)与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。入院诊断：精神分裂症。诊疗计划： 1、按精神科常规护理；2、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查；3、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案；4、患者目前在病房表现较安静，未见明显躯体疾病，故风险评估为一般风险，给予二级护理，请护理上加强监护；5、患者为第2次发病，既往用利培酮效果可，考虑给予利培酮（2mg-4mg）治疗，可酌情加量，如疗效不佳，可换用奥氮平（10mg-20mg/日）治疗；6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复；7、告知家属：在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等，家属表示理解并签署知情同意书。8、预后估计：以阳性症状为主，发病年龄较晚，是预后的有利因素，患者女性，文化程度低，无自知力，经济条件一般，药物耐受性一般，服药依从性差，家庭支持系统一般是预后不良的因素，估计预后一般。 上级医师：XXX 医师签名：XXX 2017年02月23日首 次 病程记录2017-02-23 14：30患者XXX，女，45岁，已婚，汉族，文盲，XXX人。复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。第2次入我院。（一）病例特点：（1）中年女性，45岁，病程3年。（2）患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。（4）既往史、个人史无特殊，女儿有双相情感障碍病史，否认近亲结婚。（5）体格检查：心、肺听诊无异常，肝、脾肋下未及，神经系统检查无异常。患者神志清晰，衣着整齐，定向力正常。接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落。有毁物行为。（6）辅助检查：心电图示：正常，血常规示：正常。（二）拟诊讨论 （1）初步诊断：精神分裂症（2）诊断依据：1、症状学标准：病中存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，有毁物行为；2、病程3年，症状明显，影响正常生活，社会功能受损；3、辅助检查：心电图示：正常，血常规示：正常。（3）鉴别诊断：1）器质性精神障碍：有较多的躯体不适主诉，目前意识清晰，体格检查无异常，辅助检查未见明显阳性体征，可排除。2)与躁狂症鉴别，躁狂症患者也有明显的言语、行动增多，但与环境情绪相协调，具有感染力，此患者的言语、行动增多与情绪完全不协调。故可排除。3)与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。（三）诊疗计划： 1、按精神科常规护理；2、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查；3、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案；4、患者目前在病房表现较安静，未见明显躯体疾病，故风险评估为一般风险，给予二级护理，请护理上加强监护；5、患者为第2次发病，既往用利培酮效果可，考虑给予利培酮（2mg-4mg）治疗，可酌情加量，如疗效不佳，可换用奥氮平（10mg-20mg/日）治疗；6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复；7、告知家属：在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等，家属表示理解并签署知情同意书。8、预后估计：以阳性症状为主，发病年龄较晚，是预后的有利因素，患者女性，文化程度低，无自知力，经济条件一般，药物耐受性一般，服药依从性差，家庭支持系统一般是预后不良的因素，估计预后一般。医师：XXX仅供
