病历书写规范知识培训课件

1、广东省病历书写规范 提纲 1 概论2 病历书写规范 电子病历 住院病历 入院记录 病程记录 首次病程记录 三级查房记录 知情同意书 医嘱 首页 1 概论 1 1病案的作用医疗教学科研医院管理医疗统计医疗付款法律举证其他 概论1 2法规条文 1 2 1执业医师法 1999 5 1执行 第三章23条规定医师 必须亲自诊察 调查 并按规定及时填写医学文件 不得隐匿 伪造或者销毁医学文件及有关资料 概论1 2法规条文 1 2 2 病历书写基本规范 卫生部2010 03 01 以下称 规范 电子病历基本规范 试行 卫生部2010 04 01 以下称 电子规范 广东省病历书写与管理规范 省卫生厅2010版 以下称 省规范 2 病历书写规范 2 1意义 规范 是 条例 配套文件之一 省规范 是 规范 的实施细则 科学书写 提高医疗水平和质量 依法管理 提高医师法规和维权意识 规范格式 提高病案信息资源共享价值 8 2 病历书写规范2 3书写的基本要求 2 3 1客观性2 3 2真实性2 3 3准确性 医护 医嘱与病程 检验报告 病程前后 一致性 2 3 4及时性 2H 6H 8H 24H 48H 2

2、 3 5完整性 重点突出2 3 6规范性 具体细则 8 2 病历书写规范要求细则 1 书写工具与文字医学术语数字与时间计算机打印的病历应当符合病历保存要求 2 3 6规范性 2 整洁性 修改与涂改 时间 电脑版 修改电子版后打印 续打规范10 2 3 6规范性 3 各级医务人员的签名 强调在本医疗机构注册执业者 可靠的电子签名及进修人员的认定 主治以上的签名 手写双签名 入院记录 首记 会诊申请 转科 抢救及死亡记录 出院 死亡 小结和死亡病例讨论等 12 备注 签名的法律效力 中华人民共和国民法通则 第39条规定 公民享有姓名权 决定权 使用 自己的姓名 禁止他人假冒 干涉 责任侵权法 电子签名法 假冒签名 侵权不具备法律效力 2 3 6规范性 4 诊断 名称确切排列顺序 主要诊断并发症 其他诊断 伴发病最后 修正 诊断 出院结论 首页与小结 13 规范性细则 5 入院时间 24h患者的记录表格式记录免写首记 8h 和出院小结上级医师48h内审签14 3 病历书写规范新要求 3 1门诊病历书写内容和要求普通门 急 诊急诊留观记录 3 病历书写规范新要求 3 2住院病历3 2 1入院记

3、录 辅助检查的检查号3 2 2病程记录 首次病程记录 拟诊讨论日常病程记录 至少次 3天各种讨论记录 具体意见 主持人小结麻醉记录 麻醉前访视麻醉后随访手术患者 手术安全核查记录会诊记录 时限及会诊执行情况病重 病危 患者护理记录手术清点记录16 3 2 3与诊疗活动相关的告知及知情同意书 1 手术同意书 2 麻醉同意书 24条 3 输血治疗知情同意书 25条 4 特殊检查 治疗同意书 5 病危 重 同意书 27条 4 病历书写规范 4 1住院病历书写内容和要求经治医师于病人入院24小时内完成入院记录再入院或多次入院记录 第N次入院病历 24小时入出院 死亡 记录18 2 病历书写规范 1 入院记录 第18条 A患者一般情况B主诉 就诊主要症状 体征 及持续时间 精炼扼要 不超出20个字 症状 体征 部位 时间和程度 性质 尽量不使用诊断术语 导出第一诊断 19 例释 例1主诉 体检发现直肠肿物4天现病史 患者10多天前出现腹痛腹胀 在某医院诊治 点评 诊断直肠腺瘤 结肠息肉 有症状应尽量避免以诊断或检查结果作主诉 20 例释 例2 头颈部肿物8个月 确诊淋巴瘤7个月 头颈部肿物8个月

4、 确诊XX癌N时 遵嘱入院随诊 21 例释 例3 劳力性气促 心悸伴晕厥10年 气促 心悸10年 伴晕厥1次 例4左斜疝术后 发现阴囊不对称一个月 阴囊不对称一个月 2 病历书写规范 c病史a 现病史与主诉相符 本次发病到就诊前的发生 演变和诊疗过程 重点突出 按时间顺序 1 诱因及发病情况 2 主要症状特点及其发展变化情况 持续或间歇发作 加重或缓解的因素 3 伴随症状 与主要症状的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 含本院急诊诊疗内容 5 发病以来的一般情况 另起一段 23 2 病历书写规范2 4 3住院病历书写内容 b 其他病史既往史 一般健康情况和疾病史 系统疾病 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物和药物过敏 中毒 史 24 病历书写规范 个人史和婚育史 月经生育史 家族史 两亲三代健康状况或死亡原因 类似疾病 遗传性 免疫性或精神性疾病 2 病历书写规范2 4 3住院病历书写内容 D 体格检查按系统循序进行全面系统 顺序合理 流畅有序 深入重点 疾患器官 与主诉现病史相关内容 不能随意空格或拷贝 体格检查 专科情况 根据需要记录辅助检查 与本次疾病相关的检查项目

5、和结果 按时间顺序 检查机构及检查号 2 病历书写规范2 4 3住院病历书写内容 D 诊断调查研究 搜集资料诊断方法和原则综合分析 作出诊断反复实践 验证诊断要求 初步诊断与最后 确定 诊断 与出院小结首页一致 待查者写出临床可能性最大的疾病 写出诊断全称 临床或病理分型 主次分明 主要在前 其他在后 2 病历书写规范 2 4 4病程记录 第22条 对患者病情和诊治过程的连续性记录 内容 病情变化 检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊和讨论意见 诊疗实施及效果 医嘱更改理由 知情告知书等 2 病历书写规范2 4 4病程记录 1 首次病程记录由接诊住院医师在患者入院后8小时内完成 内容 病例特点 拟诊讨论 诊断依据和鉴别诊断 诊疗计划 检查和治疗 首次病程记录 病例特点 本院细则 患者及疾病特征 病史发生 发展的分析和归纳整理 体格检查的阳性和重要阴性体征 相关的辅助检查结果 首次病程记录 拟诊讨论 诊断依据和鉴别诊断 A 初步 诊断 诊断依据 对初步诊断作循证分析 B 鉴别诊断针对诊断不明的作鉴别分析 对下一步诊治措施作分析 首次病程记录 例如 影像学的阴影 炎症 血肿或其他 机

6、化 异物 肿瘤 良性 恶性 原发或继发 33 首次病程记录 诊疗计划 具体的检查及治疗措施A 入院48小时必须完成的检查 按循证医学应具备的依据 B 治疗原则 应体现特异性和专业性 C 其他 特殊护理 体位 饮食或治疗等 缺鉴诊依据 既往病史确诊内容可免写 二 拟诊讨论1诊断 痛风性关节炎依据 2 鉴别诊断 1 诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急发依据 2 诊断 2 高血压依据 3 诊断 3 颈椎病4 前列腺增生症依据 二 拟诊讨论1诊断 痛风性关节炎依据 2 鉴别诊断 风湿性关节炎支持点 不支持点 1 诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急发依据 2 诊断 2 高血压取消依据 3 诊断 3 颈椎病4 前列腺增生症依据 P376385 男68岁 主诉 胸闷间歇发作1年 加重1周初步诊断 胸闷查因 阵发性房性心动过速 12指肠球部溃疡 二 拟诊讨论 1 诊断 心绞痛 冠心病 诊断依据 老年男性 胸闷间歇发作1年 每次发作时间虽较长但服药或休息后缓解 2 鉴别诊断 1 急性心肌梗塞支持点 老年男性 有高血压病史 目前有胸闷发作 不支持点 服加重1周无胸前压榨或频死感 服药或休息后缓解 结论 暂不排除 可行

7、心电图 肌钙蛋白和心功酶检查 2 12指肠球部溃疡支持点 老年男性 有胸闷痛史 不支持点 胸前无伴返酸嗳气或烧勺感 服药或休息后缓解 结论 可排除 必要时行胃镜检查 胃息肉 无心血管疾病 2 病历书写规范2 4 4病程记录 2 日常病程记录由经治医师 实习或试用期医师书写 要求 及时确切 重点分析和综合判定内容 病情变化重要检查结果分析与处理措施诊疗方案的执行与疗效观察更改方案或医嘱的依据及时间与患者的沟通 2 病历书写规范2 4 4病程记录 时间要求 病危者随时记 每天至少一次 病重者至少2天一次 病情稳定者至少3天一次 病情稳定的慢性病者至少5天一次 新入院病人入院头3天每天记录一次 2 病历书写规范2 4 4病程记录 3 上级医查房 三级查房 记录 责任界定 A 住院医师 次 天 时间 早 晚各一次 重点 危重及新入院病人 内涵 诊疗计划的落实 检查报告的分析 修改诊断和重要医嘱的理由 各种穿刺和 或介入操作以及特殊标本取样 2 病历书写规范2 4 4病程记录 B 主治医师对新入院病人的首次查房时间 对危重者应当天查房并有记录 一般病人应在48小时内完成 内涵 检查下级医师书写的

8、病历和首记 补充诊断和鉴别诊断的依据 分析疗效并提出进一步诊疗计划和具体医嘱 出院前一天或当天的相关内容 2 病历书写规范2 4 4病程记录 C 主任查房及时指导主治医师解决疑难 危重病人的诊治问题 查房内容要体现医学发展的最新水平 不可仅以 同意目前诊治 替代 上级查房要求 指导诊治 教学意识 签审病历 记录要求 查房医师姓名和专业技术职称 2 病历书写规范 4 疑难病例讨论记录 确诊困难或疗效不确切 高级医师主持 内容 日期 参加人员 职称 具体讨论意见及主持人小结 2 病历书写规范病程记录 5 交接班记录交班记录 交班前完成 接班记录 接班后24小时完成 6 转科记录转出记录 病情摘要 主要的检查和治疗 转科目的及注意事项 转入记录 病史回顾 诊疗计划 转入后24小时完成 避免雷同 7 阶段小结以月作单位 由经治医师记录 交接班记录和转科记录可代替 2 病历书写规范病程记录 8 抢救记录 条例 规定 抢救结束后6小时以内必须把当时病人的病情变化 抢救时间 各种治疗措施 抢救者的姓名及职称补记在抢救记录上 而且要注明是补记的 抢救结束时间 抢救措施停止或患者生命体征平稳 2 病历书

9、写规范病程记录 注 危重抢救及时下达病危通知书 一式二联 以长嘱为据 第27条 对严重情况治疗的取舍说明 分期治疗的必要性和原则 特定医疗顺序 抢救无效死亡应向其家属动员作尸体解剖并签字 2 病历书写规范病程记录 9 会诊记录 电脑版 会诊申请 病例介绍 诊疗情况 会诊理由和目的 签名 主治以上 会诊意见 会诊科别和时间 会诊意见 诊疗建议 签名 主治以上 会诊完成时间和执行情况 2 病历书写规范病程记录 手术科病程记录 10 术前小结和术前讨论 经治或术者的记录病情较重或手术难度较大者 医嘱 病危 重 3级手术 副高医师以上的主刀手术 涉及多科会诊的手术手术 探查 等 附 手术分级 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 1 一级手术 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 本院细则 凡急诊直入手术室 术前讨论或小结可在首记中完成 术后首记则以 抢救并术后首次病程记录 的形式在术后6小时内完成

10、凡危 重 患者转科的急诊手术 术前讨论或小结可在相关会诊意见中完成 转入和术后首记则共以 转科 抢救并术后首次病程记录 的形式在术后6小时内完成 本院细则 应非术科邀请会诊的手术或操作 不能转到术科诊治时 术前讨论 小结 手术和术后记录均由术者完成 直至记录中说明病情可交由经管医师观察诊治 经管医师应同时作相应病程记录 应非术科邀请会诊的有创操作 术前小结可在会诊意见中完成并在操作后由术者填写有创操作记录 经管医师应同时作相应病程记录 病程记录 11 麻醉术前访视记录 12 麻醉记录 13 麻醉术后访视记录 麻醉总结单 2 病历书写规范病程记录 14 手术记录另立专页 由主刀于术后24小时内完成 内容 术前和术中 后 诊断 手术名称 术者及助手姓名 麻醉方法 及麻醉医师姓名 手术一般情况和经过 特殊处理 本院细则 涉及多科会诊的手术记录 应由患者所在科室的主刀或一助整理记录 联合手术也可按术中程序分别由各专科术者记录签名 在术后24小时归档于患者病历 手术记录内涵提示 1 签名应紧贴内容正文 避免分页 2 术中 后 诊断的规范性3 手术经过清晰详细 切除标本的局解和送检 4 出血量和其

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