呼吸科病例分析剖析.

1、呼吸与危重症医学科,一般情况,患者：胡根发，男性，52岁 住院日期：2013-06-24 病历号： 1444426 ，ID号： 0002732669,病史-（5.1-5.3临汾市人民医院）,症状：4天前拔除右上后牙后持续疼痛，向耳颞部、头顶部放射，影响进食，口服止疼药未见好转 体征：体温波动于36.0-37.3 之间，右颌部肿胀，17牙槽窝内空虚、有腐败坏死血凝块，余无异常 辅助检查：血常规回报WBC19.8109/L，NE%84.4%，HGB147g/L，PLT329109/L,病史-（5.1-5.3）,诊断：17干槽症 治疗： 美洛西林舒巴坦3.75g ivgttBid 奥硝唑注射液250ml ivgttBid,病史-（5.4-5.9山西省人民医院）,症状：右颌部疼痛，向耳颞部、头顶部放射，阵发性加剧，经治疗后仍间断疼痛 体征：体温波动于36.0-38.3（5.8） ，上下颌部分牙缺失，可见陈旧性拔牙创 辅助检查： 血常规：WBC16.02109/L，NE%79.8%，HGB132g/L，PLT290109/L 头颅CT检查回报右侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度皮层下动脉硬化性脑病,病

2、史-（5.4-5.9）,诊断：右上颌骨根尖病变 治疗： 右眶上神经、右眶下神经、右上齿槽神经阻滞 头孢呋辛钠1.5g ivgttBid 甲硝唑葡萄糖注射液250ml ivgttQd 出院后自服抗生素1周（具体不详）,病史-（5.14北京大学口腔医院）,症状：右颌部疼痛，发热、寒战，给予局部封闭治疗（具体药物不详）后疼痛改善 体征：体温波动于38.3-39.0 辅助检查： 血常规：WBC13.9109/L，NE%91.1%，HGB138g/L，PLT413109/L 颌面部螺旋CT：右上颌骨恶性肿物可能性较大，建议活检进一步诊断；双肺散在多发肿物，转移瘤？建议胸科进一步检查,病史-（5.14北京大学口腔医院）,病史-（5.17中国人民解放军总医院）,症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力 体征：体温波动于38.0-39.3 ，双肺呼吸音粗 辅助检查： 血常规：WBC16.63109/L，NE%80.1%，HGB128g/L，PLT428109/L 肺CT：双肺弥散结节、肺门及纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移瘤可能,病史-（5.17中国人民解放军总医院）,病史-（5.17中国人民解放军总

3、医院）,问题,诊断？ 进一步检查？ 治疗方案？,病史-（5.17-5.31）,诊断：发热待查、双肺多发结节影待查 治疗： 给予左氧氟沙星口服6天 仍发热，最高39.0 ,病史-（5.31-6.23临汾市人民医院）,症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力 体征：体温波动于38.0-39.0 ，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音 辅助检查： 血常规：WBC23.2109/L，NE%83.5%，HGB108g/L，PLT209109/L 诊断：血源性肺部感染（G+球菌可能） 治疗：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑1周,病史-（5.31-6.23辅助检查）,血常规（6.14）： WBC19.0109/L，NE%62.9%，HGB94g/L，PLT387109/L 生化（6.1）：ALB20g/L，Crea480umol/L； （6.14）： ALB25.9g/L，Crea136umol/L 肿瘤标记物（6.1）：CA125轻度增高，余无异常 痰病原菌培养（6.4）：草绿色链球菌、咽部奈瑟菌、白色念珠菌 胸部CT检查（6.5）：双肺可见广泛细支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结,胸部CT（6.5

4、）,病史-（5.31-6.23）,治疗方案调整：头孢西丁+左氧氟沙星8天 气管镜（6.10）：气管镜下炎性改变 BALF病原学 涂片：革兰氏阳性球菌 培养：草绿色链球菌（+），肺炎克雷伯菌（仅见3个菌落） 治疗方案：去甲万古霉素+左氧+甲硝唑8天,胸部CT（6.17）,既往史,1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎” 否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史 20余年前有右侧眉弓骨折史 否认手术史、输血史 否认过敏史，预防接种史不详,个人史及家族史,生于原籍，久居当地，无疫水，疫源接触史 否认冶游史，否认性病史 吸烟30年，平均10支日，未戒烟。否认嗜酒史。已婚，配偶健在；育1子3女，子女体健 无特殊遗传病家族史,体格检查,T37.9，P 96 次/分，R 21次/分，BP 100/65 mmHg 全身浅表淋巴结未触及肿大 唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿 双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音 心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音 腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿,问题,诊断？ 需完善检查

5、？ 治疗方案？,辅助检查-常规检查,血气分析（2013.6.24未吸氧）：PH 7.441，PCO2 39.9mmHg，PO2 84.2mmHg CRP（2013.6.25）：6.49mg/L 肿瘤标记物（2013.6.25）：铁蛋白：1042.0ng/ml（30.0-400.0），其余均为正常,辅助检查-常规检查,辅助检查-常规检查,心电图（2013.6.25）：窦性心律，大致正常心电图 心脏彩超（2013.6.25）：心内结构及功能未见明显异常，LVEF68% 腹部超声（2013.6.26）：肝实质回声增粗请结合化验 肝右叶高回声血管瘤可能 气管镜检查（2013.6.26）：气管镜下未见明显异常,肺HRCT（6.25）,辅助检查-感染相关检查,降钙素原（2013.6.25）：0.37ng/ml 真菌G试验（2013.7.2）：10pg/ml 肺炎支原体抗体（2013.6.26）：IgG阳性，IgM阴性；衣原体抗体IgM阴性 痰细菌涂片（2013.6.24）：G+球菌成对少量， G-杆菌少量，G-球菌肾形成对中等量，可见真菌孢子未见假丝 痰真菌涂片（2013.6.24）：可见真菌孢子

6、未见假丝 痰真菌培养（2013.6.24）：白色念珠菌及克柔念珠菌少量 BALF细菌涂片（2013.6.26）：G+球菌成对少量,辅助检查-感染相关检查,辅助检查-风湿免疫病,体液免疫、风湿类风湿：阴性 抗核抗体+抗dsDNA：阴性 自身抗体十一项:阴性 抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性 血清抗心磷脂抗体：阴性,辅助检查-血液系统疾病,骨髓细胞学形态检查：粒系占69%，红系占24.5%，巨核细胞可见，淋巴细胞占4.5%,主要治疗及体温变化,体温,确定诊断,双侧肺炎（细菌+真菌） 营养性贫血 低蛋白血症 乙型病毒性肝炎病原携带者 口腔肿物性质待查,肺HRCT（7.17）,讨论目的,病例分享 经验总结,病例分析,中年男性，在拔牙后出现发热，发热时伴有寒战； 主要伴随症状为咳嗽、咳黄粘痰； 1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”； 辅助检查：血象、ESR、CRP 影像学表现为双肺弥漫分布的结节影，影像学变化较快，继而出现空洞，空洞壁逐渐变薄，呈现气囊样改变，经用药后，患者肺部阴影逐渐吸收缩小。,病例特点,2013-5-14,2013-5-17,2013-5-17,2013-6-5,201

7、3-6-17,2013-6-25,影像学逐渐好转，体温仍高，未降至正常； 鉴别诊断 金葡菌肺炎：1、无病原学证据 2、病原学在长期应用抗生素后，在抗生素压力下出现变迁？ 肉芽肿性血管炎 转移瘤 肺曲霉病 肺结核,病例特点,韦格肉芽肿,韦格肉芽肿又称韦氏肉芽肿，是一种特殊类型的坏死性肉芽肿和血管炎。主要累及呼吸系统、肾、皮肤等脏器和组织。,发病年龄在3050岁，男多于女。累及肺部时有咳嗽、咳血、胸痛。累及肾时有血尿、脓尿、蛋白尿、尿毒症等。 全身症状有高热、贫血、体重减轻。,CT：部分结节或球形病灶边缘有毛刺状影，邻近胸膜可见放射性条索影。半数以上的患者的结节或球形病灶可见空洞，增强检查可见供血动脉进入结节内。少数患者可伴少量胸腔积液及肺门、纵膈淋巴结肿大。,两肺多发大小不等结节,见供养血管征, 较大结节内可见空 洞, 部分结节周围见“晕轮征”, 两下肺见多发斑片状毛玻璃样病灶。,CT鉴别,肺转移瘤,韦格肉芽肿,免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂，大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。 临床表现:发热，支气管炎，胸膜性胸痛( 因侵犯血管形成小的肺梗死所致

8、) 和咯血（IPA 侵犯肺血管的典型征象，后者具有提示诊断价值）。 死亡率较高。,侵袭型肺曲菌病,CT 表现: 多发结节、实变及晕征, 新月征，晚期坏死组织溶解、吸收，及含气空腔形成。新月征和空洞的出现多提示白细胞数量和功能的恢复。 实变影代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死。 病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋骨侵蚀破坏。,血管侵袭型肺曲菌病,侵 侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变 J Clin Oncol 2001; 19:253-9,Neutropenia,Halo sign D 0-5,Air-space consolidation D 5-10,Air-crescent sign D 10 -20,CT表现 两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多 诊断与鉴别诊断 原发恶性肿瘤病史+影像学表现,双肺多发转移瘤（图）,患者阴道不规则流血半年，于是做宫颈检查发现宫颈糜烂，涂片发现癌细胞，而考虑肺转移瘤！,肺结核影像表现,血行播散型肺结核： 急性粟粒型肺结核 “三均匀” 亚急性或慢性： “三不均匀”,血行播散型肺结核,肺结核影像表现,浸润型肺结核：属继发

9、性 多发生于两肺尖及锁骨上下区 结核空洞性病变,结核性空洞,为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层. 分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞龄3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).,拔牙、外伤后出现发热及肺部阴影，应考虑到血源性感染的可能，积极寻找病原学，规范抗感染； 此例患者胸部CT出现典型金葡菌的影像学变化，一般抗生素治疗效果不好，应及早想到耐药金葡菌感染的可能，及时更换针对性的抗生素。,经验总结及借鉴,MRSA肺炎诊断与治疗,文献复习,MRSA流行病学史,1961年 英国发现首例MRSA； 美国（182所） 1975年MRSA分离率2.4%，1991年24.8%； 欧洲1993年1417家医院ICU分离的MRSA达60%； 国内在70年代发现，1978年上海 200株金黄色葡5%，1988年24%，1996年72%。,MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异,西太平 洋地区,美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升,SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异,Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184,MRSA检出率,MRSA检出率,国外,2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%,我国MRSA检出率较高,汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。,2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。,国内,CA-MRSA 社区相关性MRSA肺炎(community-associated MRS

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