手术室质量管理标准

1、手术室质量管理标准 手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室质量管理工作基本包括以下几个方面容：1、护理人员管理： 手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等。手术室各类人员的规管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。（1） 新入科护士培养；（2） 专科护士培养；（3） 进修实习人员管理；（4） 其他人员的管理。2、手术质量的管理。3、手术室感染控制管理（1） 手术室的环境；（2） 注重手术室环境卫生学质量控制；（3） 器械的洗刷消毒灭菌。4、严格执行无菌操作。5、做

2、好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染。6、急救物品管理。7、器械、设备、敷料管理。8、围术期整体护理。手术室质量管理组织及职责一、质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。二、质量控制制度1、科室质量控制小组分工细致，职责明确。2、每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或不定期进行检查，并做好记录，每周六进行差错信息讲评和分析。3、每月召开质量分析会议1次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈， 同 时提出整改措施。4、对存在的问题经过认真分析讨论后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格控制。5、引用PDCA管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作。工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。三、质控小组的职责1、负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实。2、负责及时修订、完善、补充手术室质量控制检查标准。3、每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时

3、汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议1次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。4、及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查1次。对存在的问题或个人，实事进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。手术室护理质量安全防措施为了提高手术室护理质量，杜绝护士差错事故的发生，增强护理人员的安全防意识，加强护理质量管理，特制定如下安全防措施：1、护士长负责科护理质量、安全工作。2、加强质控组成员的监控作用，对所管辖围工作认真检查、督促，发现问题，及时反馈，进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。3、每月对各职能科室检查结果、意见、进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。4、手术室护士提前1天访视择期手术病人，查阅病历及相关检查资料，加强对病人的心理护理。5、严格查对制度及安全接送病人制度，做到每位住院手术病人都能有护士接送，确保病人安全。6、术中坚守工作岗位，密切配合手术进程，严格执行无菌技术操作原则及纱布、器械、物品清点制度，术中标本完好保存，不得遗失。7、抢救器材，药品齐备，处于良好备用状态，抢救车整齐清洁，无菌

4、物品、药品无过期，账务相符。8、手术室一切物品原则上不外借，杜绝器械、物品出手术室引起的严重后果。9、严格交接班制度，交接手术时由巡回护士、洗手护士与接班者共同认真清点台上所有物品及手术进展情况。不清者不交接，有疑问者不交接。10、在现有条件下加强感染管理，严格消毒隔离制度及微生物监测制度，进一步降低院感染的发生率。11、加强对实习、进修护士的管理，无护士职业证书者一律不得单独进行手术配合。12、如实、认真、按标准要求填写手术清点记录单。13、严格执行各项操作规程，遵守院规章制度及科室工作制度。由于工作不负责任、职责完成不到位、不按操作规程办事者，根据情节轻重，追究当事者责任。造成严重后果者逐级汇报，严格按我院规章制度执行。项目工作标准分值扣分标准手术室各级人员工作质量标准（一）护理人员基础部分：（40分）（二）护理人员职责部分：（60分，包括表2-1表2-5） 表2-1 洗手护士工作标准项目工作标准分值扣分标准用物准备1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤，根据手术需要及医师特殊要求充分做好术前物品准备工作。5分不了解患者一般情况和手术情况扣12分，手术特殊用物为

5、准备影响手术扣24分。无菌操作2.严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术操作符合标准。7分无菌技术操作一处不符合要求扣1分。术前准备3.提前1530分钟刷手，整理器械台、检查器械功能。无因器械功能不良影响手术。5分未提前上台扣1分；器械功能不良未查出，影响手术扣25分。4.与巡回护士、手术第一助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、棉球等，数目要准确无误。8分物品数目清点不准确不得分。术中配合质量5.术中传递器械要主动、敏捷、准确。随时保持器械清洁，并监督其他手术人员无菌技术操作的执行。5分传递工作不主动扣1分；器械表面有血渍扣1分；其他手术人员违反无菌原则未及时纠正扣23分。6.术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。5分术中发生意外，未及时与巡回护士联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；配合不迅速扣2分。7.关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与巡回护士、手术医师共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误。10分清点数目时数目不符，又不能确定去向，延长手术时间30分钟以扣5分；超过30分钟10分。终末处理8.手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹

6、，协助包扎伤口。5分伤口周围血迹未擦干净一次扣1分，伤口包扎不良一次扣1分。9.按规定交接、处理术后器械及物品。10分术后器械处理不规扣5分，器械或零件丢失、损坏扣5分。10.手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底。5分终末处理不彻底，一处不符和要求扣1分。表2-2 巡回护士工作标准项目工作标准分值扣分标准接患者及术前准备1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤手术中台下所需的特殊用物等，术前准备充分完善。5分不了解患者一般情况和手术情况扣1-2分；准备不充分影响手术扣2-3分。物品管理2.手术间各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。5分手术间物品不齐全，功能不正常各扣1分；影响手术扣2分。安全核查3.与麻醉师、手术医师按规定认真查对患者进行手术安全核查和手术风险评估，妥善保存患者带来的各种物品。5分查对不认真扣15分；患者物品保管不善扣2分。安全管理4.做好患者心理护理，全麻及神志不清的患者或儿童，应适当束缚，由专人看护，无坠床发生。5分未做心理护理2分，患者发生坠床或损伤严肃处理，扣5分。5.体位固定良好，患者舒适，无受压损伤

7、。用电灼器、保暖措施时将患者保护好，无灼伤、烫伤。5分体位摆放不符合要求扣2分，患者术中发生电伤、烫伤或压疮扣5分。6.患者输液、输血、用药操作，查对符合要求；并保持液体通畅，及时更换液体。5分操作一处不符和要求扣1分，因查对不严出现问题扣5分，不及时更换液体扣1分。7.与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中所加物品及时登记。10分物品数目清点不准确扣10分。术中配合质量8.术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需物品，重大手术充分估计可能发生的意外，做好应急准备；监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗。10分无故离岗扣5分；供应物品不及时根据情节扣25分，其他人员违反规定未发现扣1分，发现未制止扣3分；手术者汗液滴落手术台上发现一次扣2分。护理记录9.各种记录书写完整、准确；中途交接班交接清楚。安全送患者回病房或ICU，与病房护士或ICU护士详细交接班。5分各种记录书写不符合要求一处扣1分，交接班交接不清扣25分。未送患者（无专门接送病人护士或无连台手术时）、与病房或ICU护士交接不清、遗漏病人物品各扣2分。终末处理10切下的病理组织标本妥善保管，按标

8、本处理制度执行。5分标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理。表2-3 器械间护士工作标准项目工作标准分值扣分标准环境管理1.器械间、消毒室、洗刷间环境整洁，地面无杂物。5分一处不合格扣1分。物品准备2.每日晨整理无菌间常规器械包、保证供应、无过期。10分常规器械准备不全扣1分，影响手术者扣5分，器械包过期一个扣1分。3.按手术申请单准备次日手术器械及相关用物。5分特殊手术准备不全一次扣2分，影响手术扣510分。4.及时检查和准备无菌间一次性无菌物品，保持供应并符合无菌要求。5分一处供应不及时扣13分，过期一项扣1分。5.每天按时供应手术间所用物品，贵重物品严格交接签名。10分一处供应不及时扣13分。6.按要求及时下送手术间被罩、碘伏小瓶、及时更换戊二醛消毒液。10分下送不及时或遗漏一项扣13分。精细器械保养7.精细贵重的器械应仔细处理，妥善存放无损坏。各种待灭菌物品严格按规要求包装。10分精细器械保存不善扣25分。未按要求去做扣3分。交班管理8.严格执行交接班制度，发现丢失及时追查。交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长。5分丢失器械未发现一次扣25分，未按规定借物一次扣2分，缺损器械未上报，影响使用一次2-5分。表2-4 敷料间护士工作标准项目工作标准分值扣分标准环境管理1.敷料室、东西无菌间环境整洁，地面无杂物。5分一处不合格扣1分。敷料管理2.负责特殊敷料的制作，纱布、纱布垫及绷带的每日补充及灭菌工作。10分制作不及时扣2分，未及时填充扣2分。3.根据每日手术检查、供应敷料、纱布、纱垫等。10分敷料有破损扣1分，供应不及时扣2分。4.每天检查有无过期敷料和过期的一次性物品。10分出现过期物品一个扣2分，工作不主动一次扣1分。灭菌锅管理5.每天按操作标准和流程检查和使用灭菌锅，并做好记录。各种待灭菌物品严格按规要求包装。7分未按要求去做扣3分，未及时记录扣2分。其它物品管理6.按要求更换

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