再生障碍性贫血01058

1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血病例病例 男性，男性，35岁。患者岁。患者10年前无明显诱因反复牙龈出血，未重视，年前无明显诱因反复牙龈出血，未重视，2003年年6月出月出现皮肤瘀斑，于当地医院就诊，血常规示现皮肤瘀斑，于当地医院就诊，血常规示“WBC 3.5109/L,RBC 2.91012/L，Hb 112g/L，PLT 18109/L，行骨穿，行骨穿(报告未见报告未见)，诊断为，诊断为“特发性血小板减少性紫瘫，予拨尼松每次特发性血小板减少性紫瘫，予拨尼松每次60mg，每日，每日I次，口服，共服药次，口服，共服药1个月余，自行停药。复查血常规个月余，自行停药。复查血常规:WBC 4.3109/L,RBC1.181012/L，Hb 112g/L，PLT 18109/L。患者无明显不适，每年查血常规均提示血小板减少。患者无明显不适，每年查血常规均提示血小板减少(报告未见报告未见)，未作任何治疗。，未作任何治疗。2021年年1月患者出现轻度体力活动后心悸，月患者出现轻度体力活动后心悸，2月月查血常规：查血常规：WBC 1.7109/L,N 44.9%,L47.0%，RBC,1.181012/

2、L，Hb 45g/L，PLT 10109/L，MCV24fl，MCHC308g/L，遂就诊于某三级医院，遂就诊于某三级医院，行骨穿示行骨穿示:粒红比例倒置，粒系增生尚活泼，红系增生明显活泼，巨核系全片粒红比例倒置，粒系增生尚活泼，红系增生明显活泼，巨核系全片未见。骨髓活检未见。骨髓活检:髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生长不良。髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生长不良。予泼尼松予泼尼松35mg，每日，每日2次，口服，共次，口服，共2周，停药周，停药2周后再服泼尼松周后再服泼尼松30mg，每，每日日2次，并予安雄次，并予安雄4omg，每日，每日3次，口服。次，口服。3月月16日复查血常规日复查血常规:WBC3.8x 109/L，N 52.5%，L47.0%，Hb 63 gIL,PLT10109/L。患者有多年电离辐。患者有多年电离辐射接触史，染发史射接触史，染发史10年。年。病例病例 体格检查体格检查:T37.2。P 90次次/分，分，R20次次/分，分，BP120/80/mmHg，贫血貌，贫血貌，抬入抬入急诊室。全身皮肤及睑急诊室。全身皮肤及睑结膜苍白，皮肤、巩膜无

3、黄染，左侧下腹部可见多处色素结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，左侧下腹部可见多处色素沉着，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血沉着，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血泡泡，浅表，浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗罗音。音。心尖区可闻及心尖区可闻及3/6级柔和收缩期杂音，叩诊心界向左扩大。级柔和收缩期杂音，叩诊心界向左扩大。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。提问：提问：1.该患者的主诉是？该患者的主诉是？反复牙龈出血反复牙龈出血10年，发现全血细胞减少年，发现全血细胞减少6年，活动后气急年，活动后气急2个月个月问诊思路问诊思路本病例的临床特点：本病例的临床特点：1.患者男性，患者男性，35岁，工人。岁，工人。2.反复牙龈出血反复牙龈出血10年，发现全血细胞减少年，发现全血细胞减少6年，活动后气急年，活动后气急2个月。患者个月。患者有多年电离辐射扮接触史，染发史有多年电离辐射扮接触史，染发史10年。年。3.全身皮肤及睑结膜苍白，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血泡

4、。全身皮肤及睑结膜苍白，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血泡。浅表殊巴结无肿大，肋下肝脾未触及浅表殊巴结无肿大，肋下肝脾未触及4.全血细胞减少。全血细胞减少。2021年年2月血常规：月血常规：WBC 1.7109/L,N 44.9%,L47.0%，RBC,1.181012/L，Hb 45g/L，PLT 10109/L5.外院骨穿示外院骨穿示:粒红比例倒置，粒系增生尚活泼，红系增生明显活泼，巨粒红比例倒置，粒系增生尚活泼，红系增生明显活泼，巨核系全片未见。骨髓活检核系全片未见。骨髓活检:髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生长不良培养生长不良思路思路患者病史及血象提示患者全血细胞减少，骨髓增生低下，考患者病史及血象提示患者全血细胞减少，骨髓增生低下，考虑？虑？再生障碍性贫血再生障碍性贫血概概概概 念念念念再障再障AAAA是由于多种原因引起骨髓造血功能衰竭，是由于多种原因引起骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血全血细胞以骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床特点为进行性贫血、出血减少为特征的疾病。临床

5、特点为进行性贫血、出血和继发感染。和继发感染。在欧美发病率为在欧美发病率为0.0.47471 1.37/1037/10万万日本日本1 1.47472 2.4/104/10万万我国为我国为0.0.74/1074/10万万可发生于各年龄组，青壮年居多可发生于各年龄组，青壮年居多男性多于女性男性多于女性流行病学流行病学流行病学流行病学从病因上从病因上AAAA可分为先天性和获得性可分为先天性和获得性先天性：先天性：1 1FanconiFanconi贫血贫血2 2家族性增生低下性贫血家族性增生低下性贫血3 3胰腺功能不全性再障胰腺功能不全性再障获得性：获得性：1 1原发性：不明原因原发性：不明原因2 2继发性继发性 分分分分 类类类类约约50%50%75%75%病例病因不明为特发性病例病因不明为特发性而继发性主要与以下有关：而继发性主要与以下有关：1.1.化学因素化学因素 化学毒物：苯及衍生物对化学毒物：苯及衍生物对BMBM具有毒性作用。可抑制细胞具有毒性作用。可抑制细胞RNARNA及及DNADNA的合成，导致染色体异常。的合成，导致染色体异常。药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇药

6、物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性痛药等。可引起可逆性BMBM抑制及不可逆性抑制及不可逆性BMBM抑制破坏。抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关个体敏感性。可与剂量有关，也可与剂量无关个体敏感性。病病病病 因因因因2.2.生物因素生物因素主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19B19等等肝炎病毒相关性再障肝炎病毒相关性再障HAAAHAAA在再障病例中可达在再障病例中可达20%20%，主要，主要为丙肝，少数为乙肝。为丙肝，少数为乙肝。机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BMBM微环境及肝脏解毒功微环境及肝脏解毒功能减退等能减退等病病病病 因因因因3.3.物理因素物理因素具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关可影响可影响DNADNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭及造血干细胞，从

7、而导致造血衰竭核泄漏时核泄漏时AAAA发病率明显增高发病率明显增高4.4.其他因素其他因素自身免疫病与再障自身免疫病与再障妊娠与再障妊娠与再障病病病病 因因因因根据发病机制分类：根据发病机制分类：1 1造血干祖细胞缺陷造血干祖细胞缺陷 2 2造血微环境异常造血微环境异常 3 3免疫机制异常免疫机制异常 近来有学者认为：近来有学者认为：T T细胞功能异常亢进通过细胞毒性细胞功能异常亢进通过细胞毒性T T细胞细胞直接杀伤或直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是起的骨髓衰竭是AAAA的主要发病机制。的主要发病机制。再生障碍性贫血发病机理假说，有人将多能干细胞，再生障碍性贫血发病机理假说，有人将多能干细胞，造血微环境和免疫反响之间的关系，比喻为造血微环境和免疫反响之间的关系，比喻为“种子种子seedseed、“土壤土壤soilsoil和和“虫子虫子wormworm之间的之间的关系，可能还要加关系，可能还要加“肥料肥料FertilizerFertilizer，这几种成，这几种成份中，可能任一成分缺陷都会导致再障的发生。份中，可能任一成分

8、缺陷都会导致再障的发生。分分分分 类类类类1 1造血干细胞缺陷种子学说造血干细胞缺陷种子学说 包括量与质的异常。包括量与质的异常。BMBM中中CD34+CD34+细胞数量下降，减少程度与细胞数量下降，减少程度与病情的严重程度呈正相关。病情的严重程度呈正相关。2 2造血微环境异常土壤学说造血微环境异常土壤学说 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用 目前发现目前发现AAAA的的BMBM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AAAA其其BMTBMT不不易成功易成功 发病机制发病机制发病机制发病机制3 3免疫功能异常病虫害免疫功能异常病虫害 AA AA与与T T淋巴细胞有密切相关。淋巴细胞有密切相关。TCTC被激活可抑制自身及异体祖被

9、激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成细胞集落形成 淋巴细胞比例增加，淋巴细胞比例增加，TC TC亚群失衡：亚群失衡：Th1Th1型、型、CD8+T CD8+T抑制细胞、抑制细胞、CD25+TCD25+T细胞和细胞和TCR+TTCR+T细胞比例增高细胞比例增高 T T细胞能分泌的造血负调控因子细胞能分泌的造血负调控因子IL-2IL-2、-IFN-IFN、TNFTNF明显明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一发病机制发病机制4 4遗传倾向遗传倾向 AA AA常有常有HLA-DR2HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3HLA-DRW3抗原显抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关易感性可能亦与遗传有关发病机制发病机制发病机制发病机制 重

10、型再障重型再障 非重型再障非重型再障 急、快、重急、快、重 缓、慢、轻缓、慢、轻1.1.贫血贫血 多进行性加重；病症明显多进行性加重；病症明显 呈慢性过程，可短时改善呈慢性过程，可短时改善2.2.感染感染 多有急性发热，呈高热，多有急性发热，呈高热，高热少见，常为上感，高热少见，常为上感，迅速形成败血症，迅速形成败血症，重症及败血症少见重症及败血症少见 呼吸、消化、皮肤感染呼吸、消化、皮肤感染 3.3.出血出血 重，早期，皮肤黏膜，重，早期，皮肤黏膜，皮肤黏膜为主，皮肤黏膜为主，可见内脏出血，可见内脏出血，内脏出血少见，内脏出血少见，严重时颅内出血严重时颅内出血 极个别亦可颅内出血极个别亦可颅内出血临床表现临床表现PurpuraFace PallorPetechia EcchymosisHematoma常见就诊原因常见就诊原因 贫血和出血是最常见的就诊原因，如面色苍白，乏力，心贫血和出血是最常见的就诊原因，如面色苍白，乏力，心悸，皮肤瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，血尿和月经过悸，皮肤瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，血尿和月经过多等，严重者可发生颅内出血，局部患者因发热就诊多等，严重者可发

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