重症创伤的救治与监护
17页1、重症创伤的救治与监护III严重创伤的伤情复杂,病情变化迅速,并发症多,病死率高。对于严重创伤病人抢救与治疗应掌 握以挽救伤员生命为第一位,建立完善的创伤救治系统,在伤后按创伤救治程序,对病 人实施及时、合理、有效的确定性救治措施。评估:及早准确的判定伤情是救治严重创伤,提高抢救成活率的关键。(一)判断危及生命的紧急情况危及病人生命的情况,不外乎以下3种。1. 通气功能障碍由于严重的通气功能障碍,病人在缺氧情况下,可以发生心脏停搏而死亡。通气 功能不足时,病人常表现为烦躁不安、呼吸困难、痰鸣、发给、瞳孔散大等。此时血压可能不低或甚 至升高。严重脑外伤,广泛的肋骨骨折,张力性气胸,血块、痰、呕吐物误吸所致的呼吸道阻寒,纵 膈气肿等是外伤时引起急性通气功能不足的原因。2. 循环功能障碍严重创伤病人的循环功能障碍主要表现为创伤性休克。病人常表现为皮肤湿冷、 心率快、血压低、尿少等。引起创伤性休克的主要原因是大出血所致的血容量不足,常见有腹腔或胸 腔内大出血、骨盆骨折腹膜后大出血、心脏创伤、心脏压塞、心功能不全等。脊髓损伤或心肌挫伤也 可引起创伤性休克。3. 意识障碍常见于严重的颅脑外伤。创伤病
2、人如缺氧情况严重,大出血、休克造成脑组织缺缄,缺 血,病人出现意识障碍表明病情严重。(二)检诊程序1. 紧急生命评枯判定方法按A、B、C、D、E的先后顺序进行。A : Airway-呼吸道,判断呼吸道内有无血块、异物、呕吐物阻塞,保证呼吸道通畅。B; Breathing-呼吸,按“望、听、感觉”的方法检查呼吸系统。判断病人有无呼吸停止,呼吸困难 及呼吸窘迫。观察呼吸频率,有无反常呼吸等。C: Circulation彳循环,判断病人有无大出血及休克。测定血压及脉搏以判定循环情况。D: Disability-神经系统,观察意识状态,瞳孔大小、对光反射,有无截瘫、偏瘫等,E : Exposure-暴露检查,暴露全身各部位以发现危及生命的重要损伤.2.系统的生命评佑 正确的检诊程序是CRASH PLAN即:C: Cardiac心脏,评价循环状况,有无休克及组织低灌注。R : Respiration-呼吸.有无呼吸困难;气管有无偏移,胸部有无伤口、畸形,反常呼吸、皮下气肿及 压痛;叩诊音是否异常;呼吸音是否减弱.常规的物理检查、胸腔穿刺.X线平片及心脏超声检查可确诊大 部分胸部包括心脏损伤,小部
3、分可行CT检查确诊。A ; Abdomen-腹部,有无伤痕、瘀斑腹腔是否膨隆,有无腹膜刺激征;肝浊音区是否缩小:肝、脾、 肾区有无叩击痛;肠鸣音情况。辅助检查有B超、CT可选。腹部X线检查并非急需。S:Spine-脊柱,脊柱有无畸形、压痛及叩击痛,运动有无障碍,四肢感觉、运动有无异常。辅助 检查:脊柱各部位X线片、CT、MRI。H :Head-头部,意识状况、有无伤口及血肿、凹陷;十二对脑神经检查有无异常;肢体肌力、肌张 力是否正常;生理反射和病理反射的情况;GCS评分;辅助检查:头颅CT价值最大。P: Pelvis-骨盆,骨盆挤压实验和X线检查常可明确诊断.L: Limbs-肢体。通过视、触、动、量及X线检查多能明确诊断。A:Arteries-动脉,明确各部动脉有无损伤,必要时做超声多普勒检查明确诊断。N:Nerves-神经,检查感觉、运动,明确各重要都位神经有无损伤及定位体征.(三)ICU救治创伤重症病人在ICU内救治可分为复苏期、早期生命支持、后期生命支持和康复期4期。1. 复苏期伤后24h为复苏期。处理重点包括判断有无组织细胞灌注不足或低氧血症并及时纠正, 判断并纠正低体温,纠
4、正凝血功能障碍和血小板减少,控制颅内压,防止肾功能衰竭,纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱,进一步了解有无隐匿性损伤.2. 早期生命支持期伤后24-72h为早期生命支持期。处理重点包括恢复血流动力学的稳定,加强 通气支持保证组织氧合,控制颅内压,继续检查有无隐匿性损伤,开始营养支持。3. 后期生命支持期受伤72h后为后期生命支持期。处理重点包括对衰竭或功能障碍的器官进行功 能支持,控制炎性病灶.防治MODS和感染。危重病人的监护要点:监护的目的,是对一些突然发生的改变能够及时发现,并做及时处理。机体遭受严重创伤后首先 是血流动力学紊乱,发生组织的低灌注及缺氧,继而出现代谢紊乱、凝血功能紊乱及重要器官功能衰 蝎,这些都严重危及病人的生命。因此,在严重创伤的整个急救、手术、手术后处理过程中,应对病 人进行全方面的监护,详细记录病情变化,直至病人度过危险期。(一)循环系统的监护1. 重症伤员循环损害的常见原因(1) 大量失血、失液:较大血管破裂出血,如颈动脉、主动脉、腔静脉、骼静脉等,短时间内危及生 命。肝脾破裂等内脏损伤失血量可达数千毫升,如不及时进行液体复苏,可导致严重的循环功能障碍。 严重骨
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