重症创伤的救治与监护

重症创伤的救治与监护III严重创伤的伤情复杂，病情变化迅速，并发症多，病死率高。对于严重创伤病人抢救与治疗应掌 握以挽救伤员生命为第一位，建立完善的创伤救治系统，在伤后按创伤救治程序，对病 人实施及时、合理、有效的确定性救治措施。评估：及早准确的判定伤情是救治严重创伤，提高抢救成活率的关键。（一）判断危及生命的紧急情况危及病人生命的情况，不外乎以下3种。1. 通气功能障碍由于严重的通气功能障碍，病人在缺氧情况下，可以发生心脏停搏而死亡。通气 功能不足时，病人常表现为烦躁不安、呼吸困难、痰鸣、发给、瞳孔散大等。此时血压可能不低或甚 至升高。严重脑外伤，广泛的肋骨骨折，张力性气胸，血块、痰、呕吐物误吸所致的呼吸道阻寒，纵 膈气肿等是外伤时引起急性通气功能不足的原因。2. 循环功能障碍严重创伤病人的循环功能障碍主要表现为创伤性休克。病人常表现为皮肤湿冷、 心率快、血压低、尿少等。引起创伤性休克的主要原因是大出血所致的血容量不足，常见有腹腔或胸 腔内大出血、骨盆骨折腹膜后大出血、心脏创伤、心脏压塞、心功能不全等。脊髓损伤或心肌挫伤也 可引起创伤性休克。3. 意识障碍常见于严重的颅脑外伤。创伤病人如缺氧情况严重，大出血、休克造成脑组织缺缄，缺 血，病人出现意识障碍表明病情严重。（二）检诊程序1. 紧急生命评枯判定方法按A、B、C、D、E的先后顺序进行。A : Airway-呼吸道，判断呼吸道内有无血块、异物、呕吐物阻塞，保证呼吸道通畅。B; Breathing-呼吸，按“望、听、感觉”的方法检查呼吸系统。判断病人有无呼吸停止，呼吸困难 及呼吸窘迫。观察呼吸频率，有无反常呼吸等。C: Circulation彳循环，判断病人有无大出血及休克。测定血压及脉搏以判定循环情况。D: Disability-神经系统，观察意识状态，瞳孔大小、对光反射，有无截瘫、偏瘫等，E : Exposure-暴露检查，暴露全身各部位以发现危及生命的重要损伤.2.系统的生命评佑 正确的检诊程序是"CRASH PLAN"即：C: Cardiac心脏，评价循环状况，有无休克及组织低灌注。R : Respiration-呼吸.有无呼吸困难;气管有无偏移，胸部有无伤口、畸形，反常呼吸、皮下气肿及 压痛;叩诊音是否异常;呼吸音是否减弱.常规的物理检查、胸腔穿刺.X线平片及心脏超声检查可确诊大 部分胸部包括心脏损伤，小部分可行CT检查确诊。A ; Abdomen-腹部，有无伤痕、瘀斑腹腔是否膨隆，有无腹膜刺激征;肝浊音区是否缩小:肝、脾、 肾区有无叩击痛;肠鸣音情况。辅助检查有B超、CT可选。腹部X线检查并非急需。S:Spine-脊柱，脊柱有无畸形、压痛及叩击痛，运动有无障碍，四肢感觉、运动有无异常。辅助 检查:脊柱各部位X线片、CT、MRI。H :Head-头部，意识状况、有无伤口及血肿、凹陷;十二对脑神经检查有无异常;肢体肌力、肌张 力是否正常;生理反射和病理反射的情况;GCS评分;辅助检查:头颅CT价值最大。P： Pelvis-骨盆，骨盆挤压实验和X线检查常可明确诊断.L: Limbs-肢体。通过视、触、动、量及X线检查多能明确诊断。A:Arteries-动脉，明确各部动脉有无损伤，必要时做超声多普勒检查明确诊断。N:Nerves-神经，检查感觉、运动，明确各重要都位神经有无损伤及定位体征.(三)ICU救治创伤重症病人在ICU内救治可分为复苏期、早期生命支持、后期生命支持和康复期4期。1. 复苏期伤后24h为复苏期。处理重点包括判断有无组织细胞灌注不足或低氧血症并及时纠正， 判断并纠正低体温，纠正凝血功能障碍和血小板减少，控制颅内压，防止肾功能衰竭，纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱，进一步了解有无隐匿性损伤.2. 早期生命支持期伤后24-72h为早期生命支持期。处理重点包括恢复血流动力学的稳定，加强 通气支持保证组织氧合，控制颅内压，继续检查有无隐匿性损伤，开始营养支持。3. 后期生命支持期受伤72h后为后期生命支持期。处理重点包括对衰竭或功能障碍的器官进行功 能支持，控制炎性病灶.防治MODS和感染。危重病人的监护要点：监护的目的，是对一些突然发生的改变能够及时发现，并做及时处理。机体遭受严重创伤后首先 是血流动力学紊乱，发生组织的低灌注及缺氧，继而出现代谢紊乱、凝血功能紊乱及重要器官功能衰 蝎，这些都严重危及病人的生命。因此，在严重创伤的整个急救、手术、手术后处理过程中，应对病 人进行全方面的监护，详细记录病情变化，直至病人度过危险期。(一)循环系统的监护1. 重症伤员循环损害的常见原因(1) 大量失血、失液:较大血管破裂出血，如颈动脉、主动脉、腔静脉、骼静脉等，短时间内危及生 命。肝脾破裂等内脏损伤失血量可达数千毫升，如不及时进行液体复苏，可导致严重的循环功能障碍。 严重骨折如股骨骨折、骨盆骨折等，造成大量出血。大面积挠伤及大面积组织挤压伤、电击伤等严重 毁损性软组织伤、均可造成体液大量丢失，导致休克和循环损害。(2) 创伤后感染:严重创伤后，机体处于应激状态，胃肠道猫膜损害导致细菌移位，由于创伤所导致 的其他感染，从而引发脓毒血症，严重时发展为重症脓毒症或感染性休克，导致病人循环功能损害。(3) 过敏反应:常见于对某些药物、血清制剂或疫苗过敏。(4) 神经源性:剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤，引起自主神经功能紊乱，血瞥舒缩失常而发生神经 源性休克，出现不同病理生理类型的血流动力学改变。(5) 复苏不当:对创伤失血性休克进行液体复苏不及时和(或)不充分，导致隐匿性代偿性休克。2. 有创监侧(1) 中心静脉压(CVP) : CVP是指上、下腔静脉压或右心房压(RAP)，可用颈内静脉或锁骨下静脉穿 刺置管测定。RAP的改变与血容量、静脉血管张力及右心功能状态密切相关，可作为评估右心室功能 及指导输液的一个间接指际。CVP主要用于左心室功能正常情况下的感染、创伤及烧伤所致休克，经 初期补液后血压上升不满意者,CVP监测有助于发现血容量不足，了解血压基本正常而伴有少尿者的血 容量状况。(2) 动脉插管直接测压:动脉插管直接测压可提供准确、可靠和连续的动脉血压数据及波形，有效指 导抗休克治疗，及时反馈治疗效果。因此，严重创伤、各类休克及其他血流动力学不稳定的病人直接 插管监测动脉压极为重要，常选挠动脉，也可用足背动脉、肪动脉、股动脉。此外经动脉导管可抽取 血标本进行血气分析及有关实验室参数检查。(3 ) Swan-Ganz血流导向漂浮导管监测:采用此法对危重创伤病人的中心静脉压(CVP).肺动脉压 (PAP)肺动脉楔压(PCWP).心排血量(CO).周围血管阻力(CSVR)和肺血管阻力(PVR)等进行监测。特点 是简便、安全，在监测过程中能及时、准确地测定各项参数，因而对了解病人的循环功能状态、指导 临床治疗及观察药物对循环系统作用均有重要价值.(图41-1)为Swan-Ganz导管测得的信息及其分析。拂毛细血雀携哆瞄trcwpi左心曲能-|V* Z5右心房讳（CVFl-i 荽分篷tFMVFrvikStarling,心功能期蝮籁饱tfl*(SvC>)睇丙气瞰汁敝(Fig笔.念鼠 八厂觐提毂宰<OzEm( R>|if劫髀睡血城含毋差右左寸流宰(QVQ*)氧梢芒忌C(A-VDOi蝮统的狙供路 难淀程度幼一睬印虱往宣fCdOji厂L魅椁彼心口 防表查税左心雄1_作岸指放CLVSWID 平均敢睇压、扉毛廊111瞥破0址-心建站会析一£，排血且(C0)右兀室工拒最走数：RV$WTl-乎均肺动腿形中£，祥耿天 心率 每=博物出谶指敏MWL】一一心敝全血葡至D SVRJ 平均SM*一中、中一静豺JH 一肺血管近力漕VR) 平均肝曲脉击 肺毛汨也管嵌入盅好时知固湎暗 WEOj 两豚也貌含量图41“1 由SwJi-Ganz导曾所测得为信息及其分析(4) PiCCO容量监测:PiCCO技术是一种血流动力学参数监测方法，其技术分为经肺热稀释和脉搏轮 廓分析两部分，用于进一步的进行血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导 管口所谓“经肺”是指冰水通过中心静脉导管注射以后要流经肺部。在大动脉测量温度变化并描绘出热 稀释曲线。这种方法可以提供使用者以下参数连续脉搏轮廓心排血量度(PCCO )每个心脏搏动周期 都测量。胸腔内血容积(ITBV):对心脏前负荷的测量，直接表示为容积。左心室后负荷(动脉压和 全身循环阻力)。血管外肺水肿(EVLW )，反映肺水肿的情况。每搏量变异(SVV)，容量治疗是否有 效的连续指标(只能用于受控机械通气的病人)。使用一条特制的动脉导管和任何一种中心静脉通路， 医师就可以获得上述参数，而无需使用右心导管(RHC)所有需要准确测量心血管功能情况及循环容积 的成人和儿童，其中包括外科、内科、创伤科、心脏科及烧伤科监护室的病人，需要做较大手术的病 人，已有或可能发生肺水肿和(或)ARI3S的病人都可以应用PiCCO技术进行监测。3.无创监测(1) 动脉血压:无创动脉血压的高低与CO和体循环血管阻力(TPVR)有直接关系，反映心脏后负荷， 心肌耗氧量和做功及周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的有用指标。无创法简单易用，但与 真正动脉血压并不完全一致，尤其在血压较低时两者差压更大，因此不能作为测量血压的金标准，推 荐危重病人采用有创测压。(2) 心率:是反映循环容量状态较血压更为敏感的指标，心率的变化往往早于血压，如血压下降标志 着循环已失代偿。外科病人术后心率增快常为心外因素，因此除非有心力衰竭的证据，否则强心苷类 药物应慎用，因为其效果往往不佳并且增加心肌的氧耗。(3) 血细胞比容(HCT):血细胞比容常被用于评估创伤或外科手术后血液的丢失情况。一般来说，出 血可导致HCT下降，脱水则使其升高，如病人失血过快，其HCT可没有变化，因此动态观察HCT 的变化更有意义.另一方面，大量输血输液.血管内红细胞淤积和微血栓形成均会影响HCT的测量。(4) 尿量:尿量可用来粗略地评价容量状况和肾血流口在休克复苏中。尿量减少提示低血容量、低心 排血量、肾灌注不足或肾功能衰竭。但在感染性休克时其价值有限，应注意非循环因素对尿量的影响。 因此，临床使用时常与心率、血压结合判断。(5) 收缩时间间期(STI):应用多导生理记录仪同步记录体表心电图、颈动脉搏动图和心音图，可获 取多项指标评价心功能。(6) 其他:超声心动图、放射性核素检查、心阻抗图。(二) 呼吸系统的监护1. 常规呼吸功能监测在所有的呼吸功能监测中，主要依赖医护人员望、触、扣、听进行临床监测 口因此成为最基本的监测手段。望诊主要着重病人面部、口唇等部位的皮肤、黏膜颜色。急性二氧化 碳潴留可见皮肤、黏膜充血、潮红，而缺氧时则可见皮肤、黏膜发绀。其次，观察病人的呼吸运动， 包括呼吸的频率、幅度、呼吸运动的方式等口还可以利用其他方法进行监测，包括呼吸监测仪、氧浓 度监测仪、脉搏-氧饱和度监测、经皮氧分压监测、二氧化碳浓度监测仪、血气分析仪等。2，呼吸运动功能监浏(1) 通气功能:通气功能是指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，主要监测指标有;潮气量 (VT)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气M)RV)，深吸气量)10、功能残气量(FRC),肺活量(VC)、 肺总量(TLC)、每分通气量(V),肺泡通气量(Va)态肺顺应性、动态肺顺应性。(2) 换气功能:肺换气功能主要受通气血流比例(V/Q)肺内分流及弥散功能等的影响，主要指标包括: 一氧化氮弥散量;肺