特殊作业票正确填写模板

1、附录1 动火安全作业票填写模板编号：DH2022042102 作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月21 日8 时00分作业内容增加压力表动火地点及动火部位合成装置二层E101冷却水管线入口动火级别特级 一级 二级动火方式电焊、气割动火人及证书编号作业单位XXXX公司作业负责人气体取样分析时间4月21 日8 时18分月 日 时 分月 日 时 分代表性气体甲醇分析结果/%E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0分析人李关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电、盲板抽堵作业风险辨识结果触电、火灾爆炸、灼伤动火作业实施时间自2022年4 月 21 日8 时 45 分至2022年4 月21日12 时10 分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，

2、作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m8现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施： 无 编制人 ： 安全交底人接受交底人（作业人员）监护人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月21日8

3、时20分所在单位意见同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月21日8时22分安全管理部门意见同意作业。 签字：（安全部有关人员） 2022年4月21日8时25分动火审批人意见同意作业。 签字：（主管副总经理或副厂长） 2022年4月21日8时30分动火前，岗位当班班长验票情况安全措施到位，已经验票。 签字：（当班班长） 2022年4月21日8时40分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理。 签字：（车间人员、作业人员）2022年4月21日12时20分附录2 受限空间安全作业票编号：SX2022040101作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月1日8时20分受限空间名称xx装置一层2#号反应釜受限空间内原有介质名称含苯料液作业内容检修搅拌桨叶作业单位xx化建作业负责人xxx作业人xxx监护人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电LD2022040102、盲板抽堵作业MB2022040102风险辨识结果中毒窒息、触电、火灾爆炸.编号：气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）取样分析 时间分析部位分析人H2S苯甲烷合格标准xxx19.5%

4、21%分析数据xxx21%4月1日8;40釜内上、中、下部xxx作业实施时间自2022年4月1日9时0 分至2022年4月11日14时30分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材

5、（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：无编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月1日8时45分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月1日8时50分完工验收 受限空间作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日14时40分附录3 盲板抽堵安全作业票编号：MB2022040101申请单位甲醇车间作业单位甲醇车间作业类别堵盲板口抽盲板设备、管道 名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号液碱储罐顶部进料管液碱25常压碳钢DN80001#4月1日9时30分盲板位置图（可另附图）及编号：可在后面附上图纸编制人：（车间人员）4月1日9时0分作业负责人xxx作业人xxx监护人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业（切割锈蚀螺栓）DH2022040101风险辨识结果灼伤、火灾爆炸.序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备

6、上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月1日9时20分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月1日9时21分完工验收 盲板抽/堵作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日12时0分附录4 高处安全作业票编号：GC2022040102作业申请单位维修车间作业申请时间2022年4月1日9时30分作业地点甲醇车间管道架（xx装置东侧）作业内容拆除废弃氮气管线作业高度x m高处作业级别x 级作业单位xx 化建监护人xxx作业人xxx作业负责人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业DH2022040101风险辨识结果高处坠落、灼伤、火灾爆炸.作业实施时间自2022年4月1日10时0分至2022年4月1日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15

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