xx年“医疗质量万里行”工作汇报

1、2010年全省大型医院巡查暨医疗质量万里行活动、基层医疗机构规范服务行动督导目标工作汇报接鲁卫医字（2010）181号文件后，我院迅速做出了迎查工作安排，严格按照2010年“医疗质量万里行”活动检查标准和全省基层医疗机构“规范服务行动”工作方案要求，在积极推进公立医院改革试点，维护公立医院的公益性质；积极改进医疗质量，保证医疗安全；提高医疗服务水平，改善群众就医体验；规范医疗行为，促进合理施治；规范医疗收费，加强经济运营管理；加强医德医风建设，改善行业作风等工作方面进行了总结，汇报如下：一、医院基本情况XX医院始建于1947年，是一所集医疗、教学、科研、康复、保健为一体的二级甲等综合医院。开放床位624张，设有39个临床医技科室，职工600余人，其中卫生技术人员490人，高级职称113人。医院在创伤综合治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其是骨外科、手足外科、胸部微创治疗等专业在鲁西南有较大影响，是我市的知名学科，“看骨伤到二院”已在广大群众中广为流传。病房配有中央空调、中心供氧、中心吸引、护士呼叫、空气净化、消防自动报警、自动喷淋和智能化自动控制等系统，手术室、重症监护室设施配备均达到国

2、内先进水平，能充分满足患者的诊疗需求。装备有GE磁共振、螺旋CT、GMM数字胃肠X光机、飞利浦DR、西门子数字减影X光机、史赛克胸腔镜、腹腔镜、施乐辉关节镜、富士能电子胃镜、东芝数字彩色多普勒超声诊断仪、大型全自动生化分析仪等具有世界先进水平的医疗设备。医院骨科在全市较早开展了全膝、髋、肩关节置换术、伽玛钉内固定治疗股骨近端骨肿瘤等手术；能够熟练实施严重性骨盆骨折、多发性四肢骨折、粉碎性关节内骨折、高龄老年髋部骨折、各种脊柱损伤的手术治疗；对风湿、类风湿关节炎、痛风、老年性骨质疏松的诊治有独到之处。手足外科率先成功完成了八指完全离断再植手术，达到国内领先水平，20多年来完成断指再植手术三千多例，成功率始终保持在99.8 %的国内外最好水平。胸心外科运用胸腔镜微创方法治疗肺、食管、纵隔、胸腺疾病；普外科可开展胃癌淋巴结廓清技术、全直肠系膜切除、低位保肛手术和保护性功能的直肠癌根治术、肝胆系肿瘤切除术；神经外科开展重型颅脑损伤、动脉瘤的手术治疗，动静脉畸形、烟雾病、各种肿瘤、高血压脑出血、三叉神经痛、面肌痉挛等显微手术治疗。2010年1月-1月份门诊达XX人次，与去年同期相比增长33%；急

3、诊人次数XX人次，与去年同期相比增长4.4%；入院病人数13394人次，与去年同期相比增长17.1%；出院病人数13876人次，与去年同期相比增长17.63%；业务收入达1.33亿元，与去年同期相比增长34.4%；病床使用率达78.43%，出院者平均住院日10.1天，手术前平均住院日1.8天，入出院符合率97.9%。医院与北京协和医院、301医院、中日友好医院、积水潭医院、省立医院等上级医院建立了密切的业务关系，建立了网络会诊、手术指导、专家互访机制。近几年，二、提高认识，加强领导，落实目标责任1、认真学习山东省2010年“医疗质量万里行”活动实施方案，以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在，并作出积极整改，完善。2、强化“医疗质量万里行”活动领导小组的的工作，明确分工，实行责任追究制。在上年工作的基础上，扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，

4、目标清晰，责任明确，奖惩分明。按照督导检查标准，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。利用院务公开栏、电子屏、宣传栏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了执业医师法、护士条例、传染病防治法、山东省病历书书写基本规范（2010年版）等卫生法律法规，以及中华人民共和国侵权责任法，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员

5、自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理礼仪培训、基本药物临床应用培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2010年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级培训近30次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2010年1-10月份，共选派17人到省级以上医院进修学习，派出6批次近150人次人员到省、市级医院参观学习。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术、新服务理念。今年下半年，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进

6、行了理论和技能操作考核，并对优秀者进行了表彰。五、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2010年5月份召开了为期1周的“医疗安全专项工作大会”，对全体医、药、护、技人员进行了培训。实事求是的查找安全隐患，制订医疗安全措施；围绕“平安医院”建设、“优质服务年”活动精神，结合我院实际，制定了“医院管理督导制度”，做到每天都有院领导带班督导，每周一次院领导参加交班，每月一次院领导集体行政查房，对发现的问题及时进行整改，全面提高了医疗质量。1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。今年3月和9月两次请XX市消防支队专家来院进行了全体人员的消防知识的培训。在医院后广场，保卫科组织了全院30多个科室70

7、余名医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。规范了各项操作流程，完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU）的患者识别措施，严格落实了安全管理措施及工作标准。2、严格落实了医疗、护理核心制度。院医务科、护理部按照要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了医师定期考核管理办法，今年3月份完成了对全院医师执业的定期考核和评价。建立健全了临床医师手术分级管理制度，制定了详细的考核标准和授权程序，对医师的专业技术能力采取手术观摩、技能考核、模拟训练等进行严格认真的考核。通过医院技术委员会审核，最后授权手术权限，以此保障安全目标的实现。同时实行动态管理，优胜劣汰，保证了标准不降低，持续得到提高。重新修订了各项规则制度，规范了各项操作流程，完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU）的患者识别措施，严格落实了安全管理措施、及工作标准。3、调整了医疗质量管理委员会。对医疗质量管理评价标准进行修订，对每月的

8、各项医疗质量检查结果进行总结、分析、反馈，提出整改措施。落实各科室医疗质量管理小组，对科室的医疗质量进行环节监控。要求医护人员对医疗质量管理标准人人掌握，并进行了考核，使医疗质量合格率达到了95%以上。4、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议。落实 “三个”排名，即使用总量前十名的药品、药品使用率超标前十名的科室、抗菌素使用前十名的医生，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施，取得了良好效果。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度

9、。5、开展了病历书写质量评比活动。按照山东省病历书写基本规范（2010年版）和医疗机构病历管理规定规定，医务科组织学习，进一步规范了病历书写、管理。建立考核机制，每周对门诊处方、住院病历进行两次抽查评议，加强病历书写考核，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。使甲级病历率在95%以上，杜绝了丙级病历。6、加强医疗环节质量控制，落实临床路径建设。今年按照市卫生局的要求，我院制定了“临床路径实施方案”。按照方案部署，已在两个科室进行了试点工作，下一步将在今年年底完成30个项目的临床路径的实施。最终全面落实临床路径的实施和单病种质量控制。六、提高服务质量，提高服务水平，改善群众看病就医感受1、优化门急诊服务，规范就医流程。通过电话、网络及挂号处进行预约门诊服务。制定了患者陪检工作制度，做好患者检查、入出院陪检服务。设立了检验结果查询电话。制订了医院“先诊疗，后结算”服务工作管理制度、工作机制和工作计划，随着医院信息化建设，逐步深化落实“先诊疗，后结算”服务。2、重视社区服务。我院先后组织20余次医疗下乡、医疗进社区活动。我院志愿者利用休息时间多次与社区卫生服务站联合进行社区慢病健康教育、健康指导和义诊活动，取得了良好的社会效益。七、结合医院实际，积极推进公立医院改革试点工作1、切实加强临床路径的组织管理提高认识，健全组织，加强领导。成立医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，制订适合本院临床路径与实施的规划和相关制度。实施临床路径管理是医院改革、规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今后一段时间医疗质量管理的核心工作。我们严格按照医院试点工作方案的要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项试点工作顺利开展。按照卫生部下发的各病种临床路径、临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录等制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实科室和医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。试点过程中，加强对试点科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保试点工作取得实效。2、

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