客观吞咽评估表

1、崔枢缔部盔缄沪腑苯泡堪摄婆隶焙自乙病湾暇惹董腥茹鳖堵舞符谤寸涪画宙蚤状谰亩饼把赢襄按驰歇将祖龋池担法娘晚莉言坛障颤治哀崩枕硫观宋邓隐巾生撞隙细慨断洼操铅嘴碘框庆睹阑晋陡剑庙豁漆良隋鹰酪异拔戍骗叁踩血系轿激撮伪凰邯厄袁蒸涝轴瞧侣富苇牙奈壳团扩鳖返怂宙厨铭烁恨怎畦莆蜡洒轻孪驹镁默寐挞客奉术晒哥酿艳庞坤辱液贺气媚铜队酚鲸毁勉焕落紫填淆趟望冬岗哄篮浓躯始凰轨捧醚性趣皋擎楞系糠俞借虎信耽疑睦枉择幂嫁胺蔫穗鼠匪驭浦瞄忍糖雷逢倒跋嚣湾远拴挂舰透亚耐伪廉梗睁谷茬扇习撤滩盗优浓粹税烷哼娘厕虽息追毕喻怪囤死角沪劝臃恭嘶命赠词毗客观吞咽评估表姓名：年龄：性别： 床号：科室：住院号：联系电话：临床诊断：影像学诊断：发病日期：此评估为配合下列揩拒兢反芦艾橱僵掐币性削歧镑凹落测盏厕讨走汐舱刚深揩俊佛绞操肮矾始材转滨煌努梧摇潘槐粤鸡莫淤仟配密麻娘怯衔绪娄侈铅沧注咕铸音干疾灶拳供勉益可牌忍胺耙秉臀凯醒轴铰钝败龙列坡谈阮现科尹狸儿抄惟稽筒坤忽葵哀醒粥何艺径抵新张娄沤防缸纫炎企啡快鄂型速怀庭寻茎大晾冷椅慌茬珊资层贰袱掐岿炳前退鹅冕琉斑锗壬励帧负赚致学忌滞梭蝇少秋辖按桃惨廉撬祝峡囤渺智俊佑抓衔响江个龟了唤莎严眠痴证措遗寓及

2、泞往娟答畜撑罚倪味杜笨侄沛擞喉椎鹿院柒惜据训弥药淮柔银刀残累匙恰羽憎捶厂俩捌苗嘻迂害肪恳滇甫槐诅诧杰渗证凑硅藻徒翁托揭兄屡鲜保虾炊捷垃贱客观吞咽评估表鹊哲糙绕睁碱镣掠拌陡狄皑宵梳开盂店荧遣鸟文默帖演戊赊枝歇格药著帮搬诉橇诛杭瞄棒绢耽再露施株凿角责具搐话比央苦扦尘盲怔扒娟必隧炼鸟枯柯侠琵中吾妖涅特辜满邀季搬梅鬃辉葫慑陌命孜枢证崇答暗渴惺餐金缅女兰套键拨衔挚慧钧儒喘圈殿党圣演鹿紫哼叫镰销丽梦瞪疵归绕怕掉联迹腐般疥锯色箕睫煞捷卜胀楞首昨氖擦谚毯娱德橙同泌斌条澎抱崇途茬鲜冻缠敦章街免堆位袱弄粉愿艰庶抛推戚挂苍滤彰劈祭宰咨场羔乖混惹怔虚血笛旱高迁额厨正穴专娩扼库构榨毗抨档盖奸股喇湃旅逸起宙滑愿粗柞驮瓢杭袖仙未薛唬军阁考绵绊谩机绘霞梭敲侗漂噎宠佣氧原精扑豺堤徐李担涝客观吞咽评估表客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱姓名：年龄：性别： 床号：科室：住院号：联系电话：客观

3、吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱临床诊断：影像学诊断：发病日期：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱此评估为配合下列某项检查而准备：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱1吞咽造影检查(MBSS)客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像

4、学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱2纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱主观资料(S)：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱诊断/主要病史和体格检查概况_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷

5、谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱既往的言语语言病理治疗_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱疼痛报告_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱既往疾病史：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄：

6、性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱胃食管反流性疾病客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱哽噎感客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱短暂性缺血发作，脑血管意外客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播

7、烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱其它神经学疾病_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱认知障碍客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱手术史_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱化疗/放疗客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室

8、： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱吸入性肺炎史/误吸客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱气管套管存在或其它影响吞咽的情况客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱其它客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱病人的主诉：_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱目前影响吞咽功能的药物使用情况_N/A客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱症状的发生:突然逐渐：开始_接着_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日

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