医疗保险管理体制与法律制度

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2、保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。3、社会保险的功能：保障劳动者的基本生活促进社会安定促进劳动力合理流动有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展破除养儿防老的旧观念，对控制人口和计划生育有积极作用4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。 （具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。5、医疗保险的基本原则：社会化原则 强制性原则全员参保原则 保障性原则费用分担原则 公平与效率原则属地管理原则第二章 医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。2、现

3、代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类 政府主导型：主要是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划和规定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大）独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，接受国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，可以发展，也可以倒闭。（代表：美国） 管理式医疗保险（美国） 健康维护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，可以针对医院的收费进行谈判，自由度较HMO大中间型：一方面，接受政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。5、医疗保险机构的职能：参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划筹集医疗保险资金保证医疗服务的提供支付被保险人的医疗费用对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制对医疗保险基金的管理6、被保险方分类方式：按经济收入分类 按职业

4、分类按年龄分类 按健康状况分类7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用 （广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育。8、医疗服务提供方的分类 按经济性质分类：营利性医疗机构 非营利性医疗机构按举办主体分类：公立医疗机构 私立或民办医疗机构按主要功能分类：以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所以康复疗养为重点的机构：疗养院按功能、任务的不同分类： 一级医院，直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站； 二级医院，向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院 三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研任务的区域性以上的医院9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 定点零售药店：是

5、指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。10、政府在医疗保险中的职责和作用 加快医疗保险立法对医疗保险制度承担经济责任加强对医疗保险的宏观管理：设计、规范医疗保险市场促进和协调医疗保险市场的发展监控医疗保险市场的运转参与和弥补医疗保险市场的不足做好医疗保险制度改革的相关配套改革：实施医药分离经营对医疗服务机构进行合理补偿改革医院现行的经营模式推进医疗机构的认识制度和分配制度推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率提高医疗保险的公平性第三章 医疗保险管理与管理体制1、医疗保险范围：（狭义）指医疗保险所承担的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 （广义）包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目；即指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。2、医疗保险范围的影响因素 一是国家财政的支持能力 二是经济发展水平 三是医疗保险制度的健全程度3、基本医疗界定：适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务

6、4、医疗保险管理体制：指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规和方法的总称。5、医疗保险行政管理的内容：医疗保险的立法制定医疗保险的具体政策制定医疗保险的长远发展规划督促检查医疗保险政策的落实情况设置医疗保险组织机构配备与培训医疗保险职能人员监督和检查医疗保险法令、规章支付实施受理医疗保险方面的申诉，进行调节和行政性仲裁6、医疗保险服务管理的内容：对定点医疗机构的管理对定点零售药店的管理对基本医疗保险用药目录的管理推进城市社区卫生服务的开展7、三种医疗保险管理体制政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式社会保障部门主管模式卫生部门主管模式定义政府在一般情况下，并不直接参与医疗保险管理，而只是通过制定相关法律，经由主管部门进行宏观调控社会保障部门统一制定有关方针、政策，所属社会保险组织负责筹集和管理基金，同时组织提供医疗服务国家医疗保险计划和政策通过卫生部门来观测和实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务优点1.保证社会稳定，促进经济发展2.比较灵活3.有利于卫生资源合理有效的利用4病人择医的自由度较高1.较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保障服务，摆脱缺

7、医少药困境2.有利于控制医疗费用膨胀3.灵活性大1.有利于实行行业管理和区域卫生规划2.充分利用有限的卫生资源3.有利于成本控制4.有利于预防与防治结合5.参保人能平等享受医疗服务缺点1.需要发达的医疗服务市场2.需要完善的支付制度3.需要政府较强的监督与调控1.不利于实行行业管理和区域卫生规划2.不能充分利用社会上已有的卫生资源3.择医自由收到限制1.需要较强的监督机制2.需要完善的预算分配制度第四章 医疗保险市场1、医疗保险需求/供给的特点&影响因素特点影响因素医疗保险需求需求的不确定性需求的多元性需求的差异性需求的发展性疾病发生概率 疾病损失的幅度 保险商品的价格 医疗技术的发展水平 消费者避险心态消费者的收入其他医疗保险供给医疗保险和医疗服务密不可分医疗保险的承保范围有限医疗保险的功能日益强大医疗保险的专业性较强医疗保险供给的不均衡性供给价格保险成本缴费能力承保能力管理因素5、医疗保险市场失灵的表现 逆选择 道德损害 风险选择 诱导需求第五章 医疗保险基金筹集1、医疗保险基金的筹集渠道 单位（或雇主）出资 个人（雇员）出资 国家补贴 基金的利息收入调剂收入 转移收入其他收入2、医疗保险基金的筹集原则法制化原则 多方负担原则“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则基本保障原则 统一费率原则现收现付原则 现收现付原则3、医疗保险费的基本构成 社会保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 商业保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 利润 健康保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 预防保健费4、医疗保险基金的筹集模式收税式强制缴费式自由投保式储蓄账户式代表国英国、加拿大德国、韩国美国新加坡优点1.能有效的筹集到大量的资金，资金的来源稳定2.社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病医疗风险3.社会公平性最高，全民享受，人人平等4.对医疗费用控制能力较强5.有利于政府宏观调控，计划性强1.资金来源稳定，相对独立性较强，灵活性高2.社会共济性较3.社会公平性度较高，权利与义务一本一致4.保险效率高，制度统一，运行集中，管理成本低5.对费用增长有一定控制能力1.灵活、多样化、

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