危重症患者评估与系统功能监测
45页1、危重症患者评估与系统功能监测目录1 危重症患者评估2 心血管系统功能监测3 呼吸系统功能监测4 神经系统功能监测5 泌尿系统功能监测6 消化系统道功能监测 第第 一一 节节危重症患者评估危重症患者评估主要内容1病情危重程度的评估2意识障碍的评估1.昏迷的评估 2.谵妄的评估 3疼痛的评估4营养风险评估5镇静的评估6护理风险的评估1.深静脉血栓风险的评估2.压疮风险评估一一、病情危重程度的评估病情危重程度的评估针对危重患者病情危重程度的评估工具有:APACHE-疾病程度评分法TISSMPM器官功能障碍逻辑性评价系统MEWS APACHE-作为重症患者病情分类和预后的预测系统普遍应用于ICU,由急性生理评分(APS)、慢性健康状况(CHS)及年龄评分三个部分组成,评分范围为071分,得分越高,患者病情危重程度越重。APACHE-能够全面地反映危重患者的病情,评估指标客观,较少受主观因素干扰;同时适于动态观察,有助于及时掌握患者病情的发展趋势。二二、意识障碍的评估意识障碍的评估(一)昏迷的评估 l ICU最常使用的昏迷评估方法为格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)
2、l其评估内容包括运动能力、语言能力与睁眼能力。l总分为15分,分值越高,提示意识状态越好。1314分为轻度障碍,912分为中度障碍,38分为重度障碍(昏迷状态)。(二)谵妄的评估 ICU意识模糊评估法(confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具。该量表在临床上被医护人员广泛使用,被认为是诊断ICU谵妄最合适的评估工具之一,具有快速、方便、准确等优点。ICU患者的疼痛评估推荐使用重症监护疼痛观察工具(critical care pain observation tool,CPOT)三、疼痛的评估CPOT:面部表情、身体动作、肌肉紧张度、呼吸机顺应性或发声等4个条目,其中“呼吸机顺应性”和“发声”分别用于气管插管和非气管插管患者。每个条目以02分计分,总评分为08分。分值越高,患者的疼痛程度越高。四四、营养风险评估营养风险评估ICU患者推荐的营养风险评估工具为危重症营养风险评分(NUTRIC评分)。NUTRIC评分:是专门针对ICU危重症患者的营养评分系统。该评分选择了与患者营养状况和疾病状况相
3、关的几项指标进行评估,可较好地区分更可能从积极的营养支持治疗中获益的重症患者。当NUTRIC评分5分时,说明患者存在营养风险。五五、镇静的评估镇静的评估 ICU常用的镇静评估工具有Ramsay 评分、Richmond 烦躁镇静评分(Richmond agitation sedation scale,RASS)等。推荐RASS,RASS是目前评估ICU成人患者镇静质量和深度最有效和可靠的评估工具之一。RASS的评分范围为54分,最佳镇静目标为 20分,即浅镇静。六六、护理风险的评估护理风险的评估(一)深静脉血栓风险的评估(二)压疮风险评估六六、护理风险的评估护理风险的评估(一)深静脉血栓风险的评估 目前,我国普遍使用的是VTE 风险评估(Caprini模型)及预防方案。每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分,卧床的评分是1分,前者比后者更容易引起血栓。*只能选择一个手术因素。干预方案:01分:低危;尽早活动+物理预防;2分:中危;药物预防+物理预防;3 4分:高危;药物预防+物理预防;5分:极高危;药物预防+物理预防,不能单用物理预防;9分:有肺栓塞危险;11分
4、:有易栓症危险。六六、护理风险的评估护理风险的评估(二)压疮风险评估ICU常用的压疮风险评估工具有:Braden量表、Cubbin和Jackson量表、Norton量表、Waterlow量表。其中,Waterlow评估量表对危重患者的压疮风险评估特异性最高,适用于危重患者的压疮风险评估。当评分10分,则说明患者存在压疮风险,建议采取压疮预防措施。第第 二二 节节心血管系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测分类心血管系统功能监测分类v无创监测无创血液动力学监测心电图监测v有创监测有创动脉压监测中心静脉压监测Swan-Ganz导管监测 相关概念v无创监测(noninvasive monitoring):是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血管系统的功能指标,使用时安全方便,病人易于接受,目前已被广泛应用于各种急危重症或生命体征不平稳的病人。v有创监测(invasive monitoring):是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏或血管腔内,以精准测定心血管系统的各项生理功能。v血液动力学监测(hemodynamic monitoring):是指根据物理学定律,结合病理和生理学概
5、念,对循环系统中血液运动规律进行定量、动态、连续地测量和分析,得到的数据不仅为危重病人提供诊断资料,而且能及时反映病人的治疗效果,从而使病人得到及时、正确而合理的救治。一、无创监测(一)无创血液动力学监测1无创动脉血压监测 自动间断测压法(NIBP)自动连续测压法2无创心排出量监测胸腔生物阻抗法(TEB)多普勒心排出量监测 一、无创监测(二)心电图监测1意义 持续观察心电活动持续监测心率、心律变化,监测有无心律失常观察心电波形变化,诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响,并作为指导用药的依据判断起搏器的功能2分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测3电极置放标准心电导联电极的置放标准心电导联电极的置放 v标准肢体导联双电极导联,导联为左上肢(+),右上肢();导联为左下肢(+),右上肢();导联为左下肢(+),左上肢()。加压肢体导联单极导联,aVR、aVL与aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部及左足部。胸前导联单极导联,V1电极于胸骨右缘第四肋间,V2置于胸骨左缘第四肋间,V4于左侧锁骨中线与第五肋间相交处,V3于V2与V4的中点,V5于左侧腋前线与V4
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