泌尿系统损伤患者的护理要点

1、泌 尿 系 统 损 伤 病人 的 护 理目录第一节 肾损伤第二节 膀胱损伤第三节 尿道损伤肾 损 伤（一）开放性损伤（一）开放性损伤因枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器损伤，有创口与外界相通，病情复杂而严重。（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌倒、挤压、肋骨或腰椎横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。直接暴力时，上腹部或腰背部受到外力撞击或挤压是肾损伤最常见的原因。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官，大部分损伤程度较轻。一、病因与分类一、病因与分类（一）肾挫伤（一）肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜均完整。（二）肾部分裂伤（二）肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。（三）肾全层裂伤（三）肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、严重的血尿和尿外渗。（四）肾蒂损伤（四）肾蒂损伤肾蒂血管部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，病人常来不及诊治就已死亡。二、病理二、病理肾损伤的类型肾损伤的类型（1）肾部分挫伤：肾瘀斑及

2、包膜下血肿；（2）表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿；（3）肾实质全层裂伤、血肿、尿外渗；（4）肾横断；（5）肾蒂血管断裂；（6）肾动脉内膜断裂及血栓形成。二、病理二、病理（一）症状（一）症状1.血尿2.疼痛3.休克4.感染5.其他脏器损伤表现（二）体征（二）体征出血及尿液外渗可使肾周围组织肿胀，形成腰部肿块，腰腹部可有明显触痛和肌紧张。三、临床表现三、临床表现（一）实验室检查（一）实验室检查尿常规可见大量红细胞；血常规检查时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，提示有活动性出血；周围血白细胞计数增多，常提示为感染。四、辅助检查四、辅助检查（二）影像学检查（二）影像学检查1.超声检查超声检查可提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗以及其他器官损伤，还可了解对侧肾情况。2.CT、MRICT可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系，可作为肾损伤的首选检查。MRI与CT作用相似，但对血肿的显示更清晰。四、辅助检查四、辅助检查3.其他其他静脉尿路造影、肾动脉造影等检查也可发现肾有无损伤、损伤范围与程度，但临床上一般不作为首选。四、辅助检查四、辅助

3、检查（一）急救处理（一）急救处理大出血、休克者，应迅速给予输液、输血和积极复苏处理。（二）非手术治疗（二）非手术治疗适用于轻度肾损伤以及无合并胸腹部脏器损伤者。主要措施包括：绝对卧床休息24周，留置导尿以观察尿液的颜色；早期合理应用广谱抗生素以预防感染；补充血容量，给予输液、输血等支持治疗；合理应用镇痛、镇静和止血药物。五、处理原则五、处理原则（三）手术治疗（三）手术治疗1.开放性肾损伤开放性肾损伤此类损伤的病人大多需施行手术探查，特别是枪伤或锐器伤。原则是清创、缝合及引流，并探查有无其他腹部脏器损伤。2.闭合性肾损伤闭合性肾损伤若明确为严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂损伤，则需尽早手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，也需行手术探查：经积极抗休克治疗后生命体征仍不稳定，提示有内出血；血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；腰、腹部肿块明显增大；疑有腹腔内脏器损伤。五、处理原则五、处理原则（一）术前评估（一）术前评估1.健康史健康史（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业及运动爱好等。（2）外伤史：了解受伤的原因、时间、地点、部位，暴力性质、强度和作用部位，受伤至就诊期

4、间的病情变化及就诊前采取的急救措施等。2.身体状况身体状况（1）症状与体征局部：评估有无腰部疼痛、肿块和血尿等，有无腹膜炎的症状与体征。全身：评估生命体征及尿量，判断有无休克、感染等征象。（2）辅助检查：了解血、尿常规检查结果的动态变化，影像学检查有无异常发现。六、护理评估六、护理评估3.心理心理-社会状况社会状况 评估病人是否存在明显的焦虑与恐惧；病人及家属对肾损伤伤情与治疗的了解程度，能否配合肾损伤的治疗。六、护理评估六、护理评估（二）术后评估（二）术后评估1.术中情况术中情况了解病人的手术、麻醉方式与效果，术中出血、补液、输血情况。2.身体状况身体状况评估生命体征是否平稳，病人是否清醒；伤口是否干燥，有无渗液、渗血；肾周引流管是否通畅，引流颜色、量与性状等；有无出血、感染等并发症的发生。3.心理心理-社会状况社会状况评估病人是否担心手术预后，是否配合术后治疗和护理。六、护理评估六、护理评估1.焦虑与恐惧焦虑与恐惧与外伤打击、害怕手术和担心预后不良等有关。2.组织灌流量改变组织灌流量改变与肾裂伤、肾蒂损伤或其他脏器损伤引起的大出血有关。3.潜在并发症潜在并发症：休克、感染。七、常见

5、的护理诊断七、常见的护理诊断1.病人恐惧与焦虑程度减轻，情绪稳定。2.病人的有效循环血量得以维持。3.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。八、护理目标八、护理目标（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理/术前护理术前护理1.休息休息 绝对卧床休息24周，待病情稳定、血尿消失后病人可离床活动。过早过多离床活动有可能致再度出血。2.病情观察病情观察 密切观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，观察有无休克征象；每30min2h留取尿液于编号的试管内，观察尿色深浅变化，若颜色加深，说明有活动性出血；观察腰、腹部肿块范围的大小变化；动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况；观察疼痛的部位及程度。九、护理措施九、护理措施3.维持体液平衡维持体液平衡 建立静脉通道，遵医嘱及时输液，必要时输血，以维持有效循环血量，保证组织有效灌流量。合理安排输液种类，及时输入液体和电解质，以维持水、电解质及酸碱平衡。4.预防预防感染感染（1）伤口护理：保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换。（2）及早发现感染征象：若病人体温升高、伤口疼痛并伴有白细胞计数和中性粒细胞比值升高、尿常规示白细胞计数增多时

6、，提示有感染。（3）用药护理：遵医嘱应用抗生素，并鼓励病人多饮水。九、护理措施九、护理措施5.心理护理心理护理 主动关心、安慰病人及其家属，稳定情绪，减轻焦虑与恐惧。加强交流，解释肾损伤的病情发展情况、主要的治疗护理措施，鼓励病人及家属积极配合各项治疗和护理工作。6.术前准备术前准备 有手术指征者，在抗休克的同时，紧急做好各项术前准备。协助病人做好术前常规检查，特别注意病人的凝血功能是否正常；尽快做好备皮、配血等，条件允许时行肠道准备。九、护理措施九、护理措施（二）（二）术后术后护理护理1.休息休息 肾部分切除术后病人适当卧床休息，以防继发性出血。2.病情观察病情观察 观察病人生命体征，准确记录24h尿量。3.输液管理输液管理 合理调节输液速度，避免加重健侧肾脏负担。九、护理措施九、护理措施4.引流管护理引流管护理 肾脏手术后常留置肾周引流管，以引流渗血和渗液。应妥善固定，标识清楚，严格无菌，保持引流管通畅，观察、记录引流液颜色、量与性状，一般于术后23d、引流量减少时拔除。九、护理措施九、护理措施（三）健康教育（三）健康教育1.预防出血预防出血 出院后3个月内不宜从事体力劳动或竞技运

7、动，防止继发损伤。2.用药指导用药指导 行肾切除术者，须注意保护健侧肾脏，慎用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。九、护理措施九、护理措施膀 胱 损 伤（一）开放性损伤（一）开放性损伤 膀胱损伤处与体表相通，多见于战伤。由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器（如阴道、直肠）损伤，可形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘等。（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤膀胱充盈时，拳击、挤压、碰撞等极易导致膀胱损伤。可见于：膀胱过度充盈，受力后膀胱破裂。骨盆骨折时，骨折片可直接刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。一、病因一、病因（三）医源性损伤（三）医源性损伤发生于下腹部或盆腔手术、妇产科手术及腔镜手术或检查时，其中发生于妇产科手术时最多见。（四）自发性破裂（四）自发性破裂有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）因过度膨胀而发生破裂。一、病因一、病因（一）膀胱挫伤（一）膀胱挫伤仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血肿，无尿外渗，可出现血尿。二、病理二、病理（二）膀胱破裂（二）膀胱破裂1.腹膜内型腹膜内型由于膀胱内

8、压力突然升高引起的，通常继发于骨盆或下腹部的撞击。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔引起腹膜炎。膀胱穹隆是膀胱最薄弱的部位，常发生膀胱破裂。2.腹膜外型腹膜外型膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织到蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，常伴骨盆骨折。二、病理二、病理3.混合型混合型此型约占10%，常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原因。二、病理二、病理膀胱损伤膀胱损伤腹膜外型；腹膜内型。二、病理二、病理（一）症状（一）症状1.腹痛腹痛腹膜内型膀胱破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；腹膜外型膀胱破裂时，可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。2.血尿和排尿困难血尿和排尿困难肉眼血尿是膀胱损伤病人的主要症状，占82%95%，5%15%膀胱破裂病人仅有镜下血尿。膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围，病人有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。3.休克休克骨盆骨折所致剧痛、大出血可导致休克。三、临床表现三、临床表现4.尿瘘尿瘘开放性损伤时，因体表伤口与膀胱相通而有漏尿。若与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤

9、时，尿外渗继发感染后可破溃而形成尿瘘。5.氮质血症氮质血症当发生腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液流入腹腔，由于腹膜有较强的吸收能力，短时间内可出现氮质血症症状。三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征1.闭合性损伤时，体表皮肤常有皮肤肿胀、血肿和瘀斑。2.腹膜内型膀胱破裂如腹腔内尿液较多可出现移动性浊音阳性。3.腹膜外型膀胱破裂，尿液外渗，直肠指诊可触及直肠前壁饱满并有触痛。三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查（一）导尿实验（一）导尿实验导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管注入无菌生理盐水200300ml至膀胱，片刻后再吸出。液体外漏时，吸出量会减少；腹腔液体回流时，吸出量会增多。若引流出的液体量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂。此法简便易行，但会出现一定的假阳性或假阴性，可作为膀胱损伤的辅助诊断方法。（二）影像学检查（二）影像学检查1.X线检查线检查腹部X线可显示骨盆骨折。膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法，自导尿管注入15%泛影葡胺300ml后摄片，

10、可见造影剂漏至膀胱外。腹膜内型膀胱破裂时，可观察到渗漏到腹腔内肠袢或腹腔脏器间的游离造影剂。腹膜外型膀胱损伤的典型征象是膀胱周围软组织处造影剂外渗，常呈火焰状。膀胱阴道瘘的标志是阴道内出现造影剂。2.CT可发现膀胱周围血肿，增强后延迟扫描也可发现造影剂外渗现象。四、辅助检查四、辅助检查（一）急救处理（一）急救处理积极抗休克治疗，如输血、输液、镇痛等。尽早使用广谱抗生素预防感染。（二）非手术治疗（二）非手术治疗膀胱挫伤或膀胱造影仅见少量尿液外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管，持续引流尿液10d左右，同时使用抗生素预防感染，破裂多可自愈。五、处理原则五、处理原则（三）手术治疗（三）手术治疗严重膀胱破裂伴出血、尿外渗，且病情严重者，应尽早施行手术。若为腹膜内型膀胱破裂，应行剖腹探查，同时处理腹腔内其他脏器损伤。若为腹膜外型膀胱破裂，手术时清除外渗尿液，修补膀胱裂口。膀胱修补术后应留置Foley导尿管或耻骨上膀胱造瘘，持续引流尿液2周。盆腔血肿应尽量避免切开，以免再次引发大出血。出血难以控制时，可行选择性盆腔血管栓塞术。五、处理原则五、处理原则（一）（一）非手术治疗的护理非手术治疗的护理/术

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