南华大内科学讲义02-6慢性阻塞性肺疾病

内科学讲义 第二篇 呼吸系统疾病 第六章 慢性阻塞性肺疾病 一、定义   慢性阻塞性肺病(Chronic  obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气道受限不完全可逆，呈进行性发展。确切病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 二、病因  确切的病因不清楚。与下列导致慢性支气管炎的因素有关。 1. 吸烟：吸烟与慢支的发生有密切的关系。患病率与吸烟期、吸烟量成正比关系，而戒烟后患病率下降、症状改善。 2. 职业粉尘和化学物质 3. 空气污染 4. 感染：是COPD发生、发展的重要因素。早期感染中，病毒感染尤为重要，以鼻病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒为多见。流行季节以流感病毒多见。病毒感染和与支原体混合感染，诱发细菌感染。痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌最多见，前两种可能为诱发慢支急性发作的最主要病原菌。目前，平常少见和罕见的感染菌引起感染呈增多趋势。支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见。 5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6. 其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养不良、气温突变都可能参与COPD的发生、发展。 三、病理改变 1.小叶中央型  此型多见于。是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。其特点是囊状扩张的二级呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。 2.全小叶型  呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织（肺泡管、肺泡囊和肺泡)扩张。其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。 3.混合型  以上两型同时存在，多在小叶中央型的基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。 四、病理生理 早期病变局限于小气道(直径<2mm)，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增高。病变侵入大气道时，肺通气功能明显下降，如FEV1、FVC、MMFR、PEFR、MEF25%及MEF50%均下降。随着肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气住院医师容积（VC)与其占肺总量的百分比均增加。肺气肿日益严重，肺毛细血管床减少，弥散面积减少，出现弥散障碍，使换气功能发生障碍。通气与血流比例失调，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致低氧血症和高碳酸血症，呼吸功能衰竭。 五、临床表现 1.症状  1.1 慢性咳嗽：常为慢性咳嗽，反复发作。以早、晚间明显，白天较少。 1.2 咯痰：晨起时痰量较多，一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶有带血；伴急性感染时，则变为粘液脓性。咳嗽、咳痰也增加。 1.3逐渐加重的呼吸困难：最初只发生在较剧烈活动时，逐渐发展到静息时也感呼吸困难。慢支急性发作时，胸闷、气短加重，甚至出现呼衰的症状,如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。 1.4 喘息和胸闷 1.5 其他 2. 体征  2.1 早期体征不明显。 2.2 视诊及触诊  随着肺气肿日益严重，可出现颈静脉充盈，胸廓饱满甚至桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；双肺语颤减弱。 2.3  叩诊  呈过清音，心界不清或缩小，肺下界或肝浊音界下降。 2.4  听诊  心音遥远，呼吸音普遍减低，呼气时间延长；并发感染时，肺部可有湿罗音。如剑突下出现收缩期心脏搏动及其心音较心尖区明显增强时，提示早期肺心病。 六、实验室和其它检查 1.呼吸功能检查  通气功能异常： 1.1  FEV1%<60%，或FEV1/FVC<60%； 1.2  TLC%<80%，残气容积增加：RV/TLC>40%； 1.3  一氧化碳弥散量 2. X线检查  胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈顶下降、变平。两肺野透亮度增加。肺纹理在内带增粗、紊乱，而在外带纤细、稀疏和变直。心脏常呈垂直位，心影狭长。 3. 胸部CT检查 4. 血气分析：明显缺氧和二氧化碳潴留时,PａO2↓、PａCO2↑。失代偿性呼酸时，PH值↓。 5.其他：血液检查一般正常，合并细菌感染时血液检查可以出现白细胞升高，痰液检查可以发现致并病菌。 七、诊断与严重程度分型 八、鉴别诊断 1. 支气管哮喘 2. 支气管扩张 3. 肺结核 4. 肺癌 5. 其他原因所致呼吸气腔扩大 九、并发症   1. 慢性呼吸衰竭 2. 自发性气胸  较多见。X线检查可确诊。   3. 慢性肺原性心脏病 十、治疗  主要改善呼吸功能，同时进行病因和并发症的防治。 1. 稳定期治疗   1.1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 1.2支气管舒张剂的应用  1.2.1茶碱类：氨茶碱  用法：轻症0.1，Tid。重症0.25mg+25%葡萄糖40ml，于15～30分钟静脉注完，其后按每公斤体重每小时1mg静滴维持，持续5小时。如有条件应监测血药浓度。如静注过快，剂量过大，血药浓度超过20μg/ml，可产生副作用：胃肠道刺激症状；中枢神经兴奋症状；心血管副作用，如心律失常，血压下降。另有长效氨茶碱或缓释氨茶碱，作用时间较长。 1.2.2 β2受体兴奋剂：常用药物有舒喘灵(2.4～4.8mg,tid)、氯喘(5～10mg,tid)、氨哮素(20～40μg,tid)、博利康尼(0.125～0.25mg,tid)、曼普特(2.5μg,tid)等。使用时应从小剂量开始，逐渐增加至治疗剂量，可减少副作用。其相应气雾剂起效快，副作用较少。 1.2.3 抗胆碱药 1.3 祛痰药：盐酸氨溴索 1.4 长期家庭氧疗 1.5 应加强体育锻炼，提高机体免疫力,加强个人卫生,避免各种诱发因素的接触，进行耐寒锻炼，预防感冒。膈肌呼吸锻炼、缩唇呼气 2. 急性加重期治疗 2.1 控制感染  根据流行情况、痰涂片检查结果，经验性选用抗生素。病情较轻者，原则上应针对性选用单一有效抗生素，一般以口服或肌注给药。严重感染者，则应联合使用抗生素，静脉给药，以求尽快控制感染。痰培养+药敏试验是调整抗生素的重要依据，但并不完全可靠。待病情改善后改口服抗菌药物维持。感染控制后，应及时停用广谱抗菌药物，以免造成菌群失调、二重感染，或导致细菌产生耐药性。治疗无效时，应考虑少见的病原体感染，如厌氧菌、真菌、支原体感染，或合并肺结核、糖尿病、肺癌等。 2.2 祛痰镇咳  可改善急性发作期症状，慢性迁延期尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵、咳必清、必嗽平、甘草合剂、咳特灵、克咳、川贝枇杷膏、蛇胆川贝液等。对无力咳痰或痰量较多者，应以化痰为主，协助排痰以通畅气道。而不应选用强烈镇咳药,如可待因,以免抑制呼吸、加重气道阻塞和感染，导致病情恶化。 2.3 解痉平喘  常选用氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、曼普特等。可全身用药或吸入给药。 2.4 消炎  喘息型患者常可使用糖皮质激素，严重患者可短期内全身给药(如氢化考的松、地塞米松)，待症状改善后改局部吸入激素(如普米克)。 2.5 气雾疗法  以上许多药物都可通过气雾吸入给药。还能通过刺激咳嗽，利于排痰。