（样版）广东省放射工作人员证申请表OK
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1、申请编号： 广东省放射工作人员证申请表申请单位（盖章）： *医院 地 址： * 申请日期： 年 月 日 填写说明一、“申请编号”、“申请日期”，以及附表一“编号”、“发证日期”由发证机关填写。二、“出生日期”一栏按“YYYY.MM.DD”填写，如：1980.01.01。三、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。四、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。五、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。六、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）照射源职业照射种类及其代码1. 核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G2. 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3. 工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G4. 天然源民用航
2、空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F5. 其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D七、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。八、如“申请类型”为“变更”，应注明变更内容。九、附表“放射工作人员证申请人员基本情况一览表”可增加续页。十、该申请表每页均须加盖公章。十一、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件，双面复印）。（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：放射工作人员健康体检表首页及结论页复印件,双面复印）；（三）具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件），（新上岗须提供与放射卫生技术服务机构签订的个人剂量监测相关材料）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名）。一、放射性工作机构概况：机构名称:*医院地 址：*邮 编：*传真：*E-mail:*负 责 人：*职务*电 话：*联 系 人：*电话：*手 机：*二、附表：附表：放射工作人员证申请人员基本情况一览表。三、提交材料清单：1.广东省放射工作人员证申请表(纸质文件)， 1 份共 5 页；2.指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）， * 份共 * 页；3.放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件）， 份 * 页；4.放射卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）， * 份 * 页；5.申请放射工作人员的居民身份证（复印件）， *份 * 页；6.申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名）， * 份；7.其它： * 份 * 页。5附表申请人员基本情况一览表（申请日期： 年 月 日）工作单位（盖章）：*医院 单位地址：* 邮编：* 联系电话：（0769）- * 姓 名性别出生日期身份证号从事放射工作日期工作岗位职业照射种类代码申请类型初次领证日期变更项目编号发证日期备注*男YYYY.MM.DD*YYYY.MM.DD*科*6
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