医务科运用PDCA循环提高临床路径入径例数和入径率PDCA成果汇报

1、提高临床路径入径例数和入径率背景资料-什么是临床路径？临床路径：将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，制定最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。通过规范诊治，控制医疗成本，提高医疗质量。1.进一步扩大临床路径管理覆盖面三级综合医院开展临床路径管理，不少于15个专业60个病种。至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。对符合进入临床路径标准的病例，入组率50%，入组后完成率 70%。到2015年末，力争实施临床路径管理病例数达到本院出院病例数的50%。背景资料-上级卫生行政部门对该工作有什么要求？卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见卫医政发201265号02.提高入组率和完成率，动态监测变异3.细化完善各病种临床路径（本地化）各医院要在我部印发的相关病种临床路径基础上，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准。4.建立完善综合绩效考核机制各医院要逐步建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制。

2、各医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。同时，加强临床路径管理数据收集、分析工作。背景资料-上级卫生行政部门对该工作有什么要求？卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见卫医政发201265号5.稳步推进管理信息化建设6.控制费用，与付费制度改革衔接在实施临床路径基础上，科学测算单病种诊疗费用，引导医务人员规范诊疗行为、提高医疗服务效率，并为开展单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。年份入径专业数入径病种数入径病例数同病种出院人次入径率2011年24361083502221.57%2012年24361655725422.81%2013年30572080903223.03%2014年30572393970824.65%国家标标准1560入径率=（入径病例数/同病种出院人次）*100%背景资料-我院现状50%计划阶段（Plan）-选定主题提高全院临床路径入径例数和入径率计划阶段（Plan）-拟定计划（甘特图）活动按计划进行DPCA计划阶段（Plan）-要因分析文献查阅头脑风暴计划阶段（Plan）-

3、要因分析计划阶段（Plan）-拟定对策要因对策1.三甲医院收治病例复杂，病种选择不合理。1.信息科病案统计室负责导出近2年各专科收治病种数和病例数；2.临床科室根据导出的数据选择常见病、多发病进入临床路径管理。2.医护人员流动性大，对临床路径认识不足、流程不熟悉。1.对全院质评医师进行临床路径培训，以点带面；2.制作规范化操作流程ppt，供科室培训使用；3.内部网新建临床路径学习资料专栏，定期更新，供各科下载使用。3.科室监管不到位1.修订临床路径工作方案，明确科室管理小组工作职责；2.个案管理员负责科室的具体管理工作，定期向主任汇报；3.科室每季度召开临床路径质控会议；4.病例导出不全或错误，统计“入径例数”不正确。1.与病案室合作，确认入径病种的ICD编码；2.规范首页的填写（是否临床路径病例），确保数据来源准确；3.利用病案系统导出入径病例，减轻临床工作量，保证数据准确可靠。5.主管科室质控欠佳，奖惩力度不足。1.制定临床路径的质控标准；2.每月抽查入径病例的表单完成情况，并通过内部网反馈；3.每季度检查科室质控会议记录、个案入组及变异记录等资料；4.加大惩罚力度：临床路径质控纳

4、入全院质控，占2分；5.加大奖励力度：入径1例奖励由原来30元增加至50元。6.在OA系统中设置“临床路径奖励申报表”，在线审批，减轻临床工作量。 6.信息化程度低1.完善电子病历中“临床路径”模块。明确科室管理职责提高入径率1标题标题执行阶段（Do）-五大措施开展全院培训2调整病种细化路径3全程追踪入径病例4开展全程质控5执行阶段（Do）1-明确科室管理职责20152015年年3 3月，修订管理制度月，修订管理制度执行阶段（Do）1-明确科室管理职责（责任到人）执行阶段（Do）2-开展全院培训（个案管理员）全科学习全科学习必备资料必备资料执行阶段（Do）2-开展全院培训（全院学习资料）执行阶段（Do）3-调整病种（变更、增加）导出各科病种排名选择常见病多发病纳入临床路径管理每个专科2个病种为下一步从“病案首页” 正确、完整 导出“入径例数”做准备！执行阶段（Do）3-调整病种（确定准确的ICD码）执行阶段（Do）3-路径本地化针对本院情况，修改重点医嘱，具体到检查、治疗、用药！ 做好标识：对于诊断符合入径要求的病历，建议在入院登记表上备注“入临床路径”。执行阶段（Do）4-全程追踪入

5、径病例，不漏报错报 按表单开展诊疗：将“临床路径表单”打印，夹入病历(尽量夹在P1，起提醒作用)，按临床路径表单开展诊疗工作； 及时分析变异原因：实施过程中，如有变异，须分析变异原因，填入“临床路径表单”中。临床路径病例 1.是 2.否 准确进行数据上报：患者出院时，在首页勾选“临床路径是否”，以便医务科通过“病案首页”导出入径例数。例：耳鼻喉科 临床路径入径病历 导出的截图正确的ICD编码、正确的填写首页，至关重要！执行阶段（Do）5-全程质控（设计科室质控记录模板）神经内科质控记录内分泌科质控记录执行阶段（Do）5-全程质控（设计医院质控标准）2分医务科检查内容：1. 科室管理组织架构2. 入径例数是否达标？3. 表单填写是否规范？4. 有无定期开展质控讨论？执行阶段（Do）5-全程质控（每月抽查反馈）1.奖励由原来30元/例50元/例3.OA系统在线填写奖励申请主任审批2.入径例数*检查合格率确定奖励金额执行阶段（Do）5-全程质控（提高奖励标准）部分科室由于执行不力，扣0.8分，占质控分2分的40%。执行阶段（Do）5-全程质控（加大扣罚力度）增加病种：消化、肾内、胸外、骨外、皮肤、血液、内分泌、肿瘤放化疗、肝胆外、妇科肿瘤、儿科ICU、南院儿科等13个科室增加了23个病种调整病种：神经外科、整形外科、妇科、介入科等4个专科重新选择6个病种新增入径科室：胆胰外科加入临床路径管理工作，新增2个病种效果确认（Check）-入径病种数 、病例数 病种数：从14年57个增至15年82个，增幅44%；病例数：从14年2393例增至15年3000例，增幅25%。效果确认（Check）-入径率 入径率：在2015年突破25%，达32.62%，实现大幅增长！标准化与改进（Action）-流程标准化入径率50%的目标部分科室情况仍有部分科室入径病例少入径率低标准化与改进（Action）-科室层面的改进医院情况临床路径模块已开发但使用不方便标准化与改进（Action）-医院层面的改进持续改进永无止境

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