医保办专项改善-借助信息化手段提升医保精细化管理

1、借助信息技术 规范诊疗行为 减少不合规费用发生 医保物价办专项改善汇报,医保业务,跨省医保住院直报 跨省新农合住院直报,吉林,辽宁,甘肃 陕西,西藏四川安徽 浙江,贵州,海南,制度改革 时间短,覆盖面广,参保 类别多,政策 持续完善,临床业务负 荷重压力大,相对而言，医保政策学习时间少，熟知与准确应用欠佳， 时常出现不符合医保规范的诊疗行为，导致医保拒付,小组分工图,组成部门及成员,医保办 医务科 门诊办公室 护理部 信息中心 药学部,成员,职务 组长、督导 组长、秘书 组员 组员 组员组员组员 联合督导,分工 主题选定、效果确认、全程把握 主题选定、效果确认、全程把握 现状调查、因素分析、对策拟定、 对策实施、标准推行 现状调查、因素分析、对策拟定、 对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策拟定、对策实施 对策实施、标准推行,所在科室 医保物价办公室 医保物价办公室 医保物价办公室 医保物价办公室 医保物价办公室 医保物价办公室 信息中心 医务、门办、药学、 护理部,计划实施表,第一阶段 2013年-2014年,第二阶段 2015年-2016年,第三阶段 2017年

2、-2018年,需改进问题,药品使用问题, 药品超量问题 单次开方超量；重复开药超量 无一线药物使用记录直接使用二线药品降脂药立普妥片 非规定病种用药（各类恶性肿瘤用药）纳入规定病种医疗支付范围感冒药、高血压药、糖尿病等 违反药品适应症用药人血白蛋白,需改进问题,诊疗方面问题 重复收费：耳道冲洗计价单位为“人次”， 即每天最多按一个人次收费，而临床常以“每耳”*2收费 超限定部位或人次收费 ：CT、B超 分解收费:“麻醉费用”包含了各种“置管”费用，但仍收“动脉穿刺置管术” 项目适应症不符:“梅毒螺旋体特异抗体测定”限手术、临床受血者,改进依据,人社部等发布的相关管理文件要求 01 人社部发201454号： 关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见 02 国办发201538号： 国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见 03 人社厅发201556号 ： 关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知,改进依据,浙江省医保对定点医疗机构考核要求浙江省医保医师协议服务管理要求三级医院评审标准的要求,编号条款内容,2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。,2.4.

3、1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作。,2.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。,2.4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管。,2.4.1.1.A.1 持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。,监测指标,监测指标：医保违规费用拒付率 医保违规费用拒付金额,医保违规费用拒付率=*100%,向医保经办经办机构申请拨付金额,现况与目标, 现况值 2010年医保拒付1035.33万元，拒付率2.25% 2011年医保拒付1254.25万元，拒付率2.12% 2012年医保拒付1192.88万元，拒付率1.67% 目标值 第一阶段：2013年-2014年拒付率下降至1%以下,1%,第二阶段：2015年-2016年拒付率下降至0.5%以下 第三阶段：2017年-2018年为巩固稳定期，保持0.5%以下,0.5%,0.5%,第一阶段 2013年-2014年,第二阶段 2015年-2016年,第二阶段 2017年-2018年,原因分析,人员紧，工作量大，学习时 间少，政策熟悉和理解不够,真因验证,600,88%,94%,97%,98%,100% 100

4、% 90%,50074%80%,400,55%,70% 60%,300,31%,50% 40%,200 100 0,200,150,120,90,35,20,10,10,30% 20% 10% 0%,计划PLAN,WHYWHATHOWWHEN WHERE WHO,人员 信息系统,政策理解与熟识 程度不够 缺少科学的信息 化管控手段,借助信息技术， 熟悉政策 借助信息技术， 辅助管控,（1）医保物价政策嵌入医嘱系统，实时告知，做到事前提示 （1）医保物价政策形成审核规则，对医嘱、处方、收费进行实时审核，违规拦截。,2013年4月-今,信息中心,医保办人员 信息中心 信息软件公司,监管方面,力度不够,加强监督点评 力度,（1）病历收费抽查分析，形成分析报告，反馈临床 （2）医保药品使用规范抽查点评 （3）对相关问题和拒付原因进行分析,2013年6月-今,医保办,医保办人员,考核与奖惩 方面,考核机制不完善， 优化考核机制 未落实到位,（1）梳理考核机制，制定科室、病区及兼职医保物价管理员考核评分表 （2）医保拒付费用落实惩罚到医疗组或病区,2013年5月-今,医保办,医疗保险管理 委员会

5、医疗费用与价 格管理委员会 医保办人员,第一阶段：对策实施 DO,（一）建立一套有效的管控系统,第一阶段：对策实施 DO 实时、全程、高效、无缝隙的智能管控体系 医护工作站层面事前提醒和事中拦截，医保管理层面事后质量追踪相结合 以医保物价政策为核心，逐步形成精细化、专业化的智能管控体系 利用管控系统的审核引擎，对每,张处方、每个医嘱进行快速、全面的完全审核,在医院层面建立以医生工作站和医保科为节点的智能管控系统，使医生在诊疗过程中实时发现违规和不合理问题，并实时改进,事前实时政策提醒第一阶段：对策实施 DO,就诊信息提示剩余药量提示药品适应症指导与控制,事中控制与拦截第一阶段：对策实施 DO,药品最大用量的管控重复收费管控存在不合规费用出院拦截,络活喜片超过最 大限制使用天数,事后质量追踪第一阶段：对策实施 DO,追踪重复收费统计分析,第一阶段：对策实施 DO （三）追责机制公开、阳光 拒付处罚落实到科室及病区,第一阶段：数据查检 CHECK 不规范单据数量与金额明显减少,不规范单据量占比从44%下降至11%不规范费用金额从69%下降至15%医保拒付费用从50多万下降至10万以下,比

6、例 %,44 32 31 31 29 23 15 31 17 20 21 29 27 28 28 16 16 14 13 12 11 12 12 11 11,比 例 %,69 49 44 45 42 28 38 37 21 22 25 40 39 38 39 21 24 20 18 17 17 16 17 14 15,12,第一阶段：数据查检 CHECK 2011-2014年医保申拨拒付金额 1,400,10 8 6 4 2 0,1,254.25 5.90,1,192.88 7.13,8.53 781.95,9.58 533.81,1,200 1,000 800 600 400 200 0,20112012,申拨金额拒付金额,x 10000（万）,x 100000000（亿）,第一阶段：数据查检 CHECK 2011-2014年医保拒付率 第一阶段 目标值1%,改进执行 ACTION,医药收费监督管理制度与费用审核制度,第一阶段回顾总结,通过第一阶段的改善， 2013、2014年度医保拒付率0.93%，0.56%，达到预期目标 但在规范诊疗行为、考核制度、监管力度等方面还有需进一步改善

7、的地方,第二阶段计划实施表,第一阶段 2013年-2014年,第二阶段 2015年-2016年,第三阶段 2017年-2018年,第二阶段：对策实施 DO 持续完善信息管控系统 主要项目： （1）完善患者自费转医保住院费用的核审与拦截 （2）完善中药饮片年度累计贴均费用的程序管控 （3）完善临床开具血液制品限定适应症的提示与管控 （4）完善医保医师服务规范管控 （5） 2015年-2016年，完善管控的信息需求共111份,第二阶段：对策实施 DO 监督点评力度进一步加强，提升临床问题整改的效率 2016年4月浙江省人民医院出院病历收费检查情况点评 病历抽查，每月点评、内网公示,第二阶段：对策实施 DO 监督点评力度进一步加强 （2016年第四季度 总第3期） 2016年起，按季度编制医保质量简报涵盖10部分内容，共6期 主要内容：医保服务量与费用、医保拒付费用统计与分析、医保总控完成情况、中药饮片管理、 知情告知履行情况、病历抽查情况、投诉案例分析、临床考核等,进一步完善考核制度,第二阶段：对策实施 DO,制定考核标准临床病区考核,第一阶段：对策实施 DO,建立评优与奖励机制,奖励优秀

8、科室和病区,12,第二阶段：数据查检 CHECK 2011-2016年医保申拨、拒付金额 1,400,10 8 6 4 2 0,1,254.25 5.90,1,192.88 7.13,8.53 781.95,9.58 533.81,10.69 477.47,11.32 401.56,1,200 1,000 800 600 400 200 0,2011201220132014,申拨金额拒付金额,x 10000（万）,x 100000000（亿）,第二阶段：数据查检 CHECK 2011-2016年医保拒付率 第二阶段 目标值0.5%,改进执行 ACTION,医保费用自查管理制度与医保管理考核制度,第二阶段回顾总结 通过第二阶段的改善，2015、2016年医保拒付率分别0.45%、0.35%， 达到预定目标，但认为规范诊疗行为的管理，还有提升的空间,第三阶段计划实施表,第一阶段 2013年-2014年,第二阶段 2015年-2016年,第三阶段 2017年-2018年,第三阶段：对策实施 DO,持续完善信息管控系统 例如： （1）医保药品限价支付的管控 （2）医疗服务收费价格：儿童与成人分类收 费与管控 （3）【2017版国家药品目录】新增药品适应症的管控 （4） 2017年完善管控系统的信息需求36份,第三阶段：对策实施 DO,医保药品限价支付的管控医疗服务收费价格：儿童与成人分类收费与管控,第三阶段：对策实施 DO 进一步加强住院及门诊合理用药点评 合理用药点评,第三阶段：对策实施 DO 运用互联网+，提升与临床的问题沟通交流 借助互联网沟通平台，建立【临床医保问题及建议收集】二维码，通过手机扫一扫即可实时上传,第三阶段：数据监测,2011-2017医保拒付率,改进执行 ACTION,进一步完善医疗保险管理制度与工作制度,回顾总结,P,1 D,A,C,2 D,A C,D,A C,第一阶段 2013年-2014年第二阶段 2015年-2016年第三阶段 2017年-,借助信息技术辅助医保管理，已建立一套适合医院医保管理的信息管控体系， 能够有效规范临床诊疗行为，明显降低医保拒付率 该改善项目获得相关领导、学者及同行的肯定，并在全国范围予以推广,3,感谢 聆听,

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