河北省中小学班主任大家访活动登记表.doc

河北省中小学班主任大家访活动登记表 学生基本情况姓名李天义性别男民族满出生年月20050101籍贯河北省承德市兴隆县所在班级三一班学生家庭基本情况家庭性质□ 城市 □ 县镇 □ 农村是否城固生源现家庭住址:河北省承德市兴隆县南天门满族乡牛圈子村牛圈子庄里75号 （邮编： ）主要家庭成员构成姓 名性别与本人关系联系方式（及邮件）李海东男父亲常翠莲女祖父母或外祖父母家庭收入情况监护人学生在家学习生活情况家长意见及建议 家长（监护人）签字：心得体会及下一步工作设想  教师签名： 年 月 日注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页河北省中小学班主任大家访活动登记表 学生基本情况姓名赵鋐彦性别女民族汉出生年月20040224籍贯河北省承德市兴隆县所在班级三一班学生家庭基本情况家庭性质□ 城市 □ 县镇 □ 农村是否城固生源现家庭住址：河北省承德市兴隆县半壁山派出所半壁山镇车道峪村道南78号 （邮编： ）主要家庭成员构成姓 名性别与本人关系联系方式（及邮件）赵迎春男父亲张书云女祖父母或外祖父母家庭收入情况监护人学生在家学习生活情况家长意见及建议 家长（监护人）签字：心得体会及下一步工作设想  教师签名： 年 月 日注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。

河北省中小学班主任大家访活动登记表 学生基本情况姓名赵东明性别男民族汉出生年月20030813籍贯河北省承德市兴隆县所在班级三一班学生家庭基本情况家庭性质□ 城市 □ 县镇 □ 农村是否城固生源现家庭住址：河北省承德市兴隆县半壁山镇车道峪村道北74号 （邮编： ）主要家庭成员构成姓 名性别与本人关系联系方式（及邮件）赵春华男父亲闫桂珍女母亲家庭收入情况监护人学生在家学习生活情况家长意见及建议 家长（监护人）签字：心得体会及下一步工作设想  教师签名： 年 月 日注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页河北省中小学班主任大家访活动登记表 学生基本情况姓名赵洪富性别男民族水出生年月20031104籍贯河北省承德市兴隆县所在班级三一班学生家庭基本情况家庭性质□ 城市 □ 县镇 □ 农村是否城固生源现家庭住址：河北省承德市兴隆县半壁山镇靠山村6组96号 （邮编： ）主要家庭成员构成姓 名性别与本人关系联系方式（及邮件）赵启荣男父亲潘洪愿女母亲家庭收入情况监护人学生在家学习生活情况家长意见及建议 家长（监护人）签字：心得体会及下一步工作设想  教师签名： 年 月 日注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。

河北省中小学班主任大家访活动登记表 学生基本情况姓名闻雪性别女民族汉出生年月20031204籍贯河北省承德市兴隆县所在班级三一班学生家庭基本情况家庭性质□ 城市 □ 县镇 □ 农村是否城固生源现家庭住址：河北省承德市兴隆县半壁山派出所半壁山镇八仙沟村7组85号 （邮编： ）主要家庭成员构成姓 名性别与本人关系联系方式（及邮件）闻占叁男祖父母或外祖父母高建革女祖父母或外祖父母家庭收入情况监护人学生在家学习生活情况家长意见及建议 家长（监护人）签字：心得体会及下一步工作设想  教师签名： 年 月 日注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页河北省中小学班主任大家访活动登记表 学生基本情况姓名闻航性别男民族汉出生年月20040712籍贯河北省承德市兴隆县所在班级三一班学生家庭基本情况家庭性质□ 城市 □ 县镇 □ 农村是否城固生源现家庭住址：河北省承德市兴隆县半壁山镇八仙沟村52号 （邮编： ）主要家庭成员构成姓 名性别与本人关系联系方式（及邮件）闻玉学男父亲陆艳秋女母亲家庭收入情况监护人学生在家学习生活情况家长意见及建议 家长（监护人）签字：心得体会及下一步工作设想  教师签名： 年 月 日注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。

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