西南医大危重病医学实验指导12主动脉内气囊反搏.docx

实验十二 主动脉内气囊反搏1.实验目的1 了解主动脉内气囊反搏的基本设备及工作原理；2 了解主动脉内气囊反搏的操作方法；3 熟悉其适应症、禁忌症、并发症、监测及撤离2. 实验时间3学时3. 实验内容（一)主动脉内气囊反搏（IABP)基本结构和工作原理：1 气囊导管：气囊导管由气囊及导管两部分组成气囊由聚胺酯制成，囊壁薄而透明，富有柔韧性导管一端与一透明硬壳的安全室内的聚胺酯气囊相连，另一端经气囊中央达其顶端气囊两端均与导管密封，囊内导管上有多个不同部位和方向的侧孔常用气囊导管有单囊和双囊导管两种，后者的小气囊内导管上侧孔较多，其目的是在气囊充气时，近侧小气囊先充气，使胸主动脉降部远侧的血液先被阻塞，随着大气囊的充气膨胀，使近侧的血液更多地挤向近心端，以达到更好的反搏效果此外，尚有一种三段式单囊导管目前临床所用的气囊导管多为双腔，一腔与气囊相通，用作充、排气，另一腔末端开口在气囊的顶端，用作测定主动脉内压力气囊充气所用的气体有氦和二氧化碳两种，前者比重轻、密度底、粘滞度小，气囊充、排气速度快，在心动过速时具有一定的优越性二氧化碳的特点与氦气相反，但易溶于液体，使用过程中一旦气囊破裂，也不会引起明显的气栓。

因而，临床上一般采用二氧化碳成人常用的气囊有20ml、30ml、40ml和60ml四种成年男性多用40ml，女性多用30ml儿童应用的气囊导管是多年未能合理解决的难题近年来，Pollock和Veasy更进一步研制成功了5岁以下小儿使用的气囊导管，按照年龄和体重选用适当的气囊导管，供临床一次性使用2 反搏机：反搏机主要由压力驱动系统、监测装置、电源和蓄电池、二氧化碳储备筒以及报警系统等部分组成压力驱动系统包括真空泵和气体压缩机、正负压强度、触发装置及其调控部触发装置可根据心电图R波、动脉压小型触发反搏机工作目前临床应用的反搏机主要有美国产Datascope型和Kontron两型以往比较常用的是Datascope 80型，后为83型，均只有当心电图R波大于0.5mv时才能触发反搏机，遇有心律紊乱时跟踪R波困难，需人工经常调节和维持目前使用的Datascope s97型，全自动控制性能大大加强，能自动紧密跟踪R波，大部分心率变化都可跟踪，并且对心律系乱可以监测和代偿反搏机工作的原理是：将已置于主动脉腔内的气囊导管的末端与反搏机安全室内气囊接通，选用合适的触发模式，按一定程序开启反搏机，反搏的压力驱动部分通过反向张、缩安全室内的气囊，完成主动脉内气囊充、排气的反搏作用，也即在心脏收缩时，安全室内产生负压，张开室内气囊，使主动脉内气囊的气体迅速回至安全室气囊内，主动脉气囊塌陷，以利心脏排血，达到减轻左室后负荷的作用；在心脏舒张时，安全室内产生正压，将其囊内气体迅速驱入主动脉气囊，使其膨胀，血流阻断，血液被挤向主动脉根部，达到舒张压增加的目的。

二)血液动力学效应和生物效应1 升高舒张压：在心脏舒张期、主动脉瓣关闭后，主动脉内气囊快速充盈，阻断降主动脉血流，并使该区的血液挤向心脏，近心端主动脉内压力升高表现为舒张压升高和平均动脉压升高，前者可高于收缩压10~20mmHg冠状动脉主要在心脏舒张期得到灌注，舒张压增高，也即冠状动脉灌注压增高，冠状动脉血流量增加，改善缺血心肌的血供，可使危重病员的冠状动脉血流增加近2倍 正常心肌内血管存在较多侧支，仅在心肌缺血时侧支才开放，应用IABP，可明显增加开放侧支的血流，改善心肌缺血及限制梗塞区的扩大2 降低左室后负荷：主动脉内气囊在心脏收缩期、主动脉瓣开放前迅速排气塌陷，动脉压骤然下降，此时正值左室处于等容收缩末期，使左室用较少作功即可对抗左室射血阻力（后负荷)，在未增加心肌收缩力的情况下净增了心排血量由此，可使左室前负荷、肺毛细血管楔压及肺动脉压降低在IABP效率良好时 ，左室收缩峰压可降低10~15%，dp/dt Vmax降低10~20%，左室射血阻力降低约20%，每搏血量增加10%，左室舒张末直径或容积分别下降19%和18%但IABP仅可使心排量增加10~15%，因此，对严重左室衰竭的病人尚需改用其它机械辅助装置。

3 改善心肌氧供需矛盾：心肌氧耗量与心肌张力（室壁张力)、收缩力及心率成正相关既可使冠状动脉血流量增加，又可使左室收缩峰压、射血阻力和室壁张力降低因此，既改善了心肌的血供，又降低了心肌的氧耗，改善缺血心肌存在的氧供需矛盾，使缺血或损害的心肌得以改善和恢复，尤其是使心内膜下的心肌的氧供需矛盾改善，心内膜活力比明显升高这一作用是药物治疗无法达到的4 改善周围循环：舒张压和平均动脉压增高，以及心排量的增加，对脑、肾、肝等重要脏器的血液灌注增加，周围血管收缩状态也缓解改善周围循环的作用在合并使用扩血管药物时将更加显著三)适应症、禁忌症及应用时机1 适应症：随着仪器设备的改进，严重并发症的减少，特别是1979年后采用经皮穿刺行IABP后，适应证及应用范围显著扩大心内科适应证如下 ：（1)急性心肌梗塞或合并心源性休克，或并发室间隔穿孔，乳头肌功能不全或乳头肌断裂，导致急性二尖瓣关闭不全2)不稳定性心绞痛；（3)严重冠心病需作造影检查，估计有发生意外的可能，检查前预防性放置；（4)高危冠心病病人作冠状血管成形，术前预防性放置；（5)因心肌缺血引起的顽固性室性心律失常；（6)心脏骤停复苏后有低心排综合征者。

心脏外科适应证如下：（1)高危病人心功能差、严重心肌缺血及血液循环不稳定，术前预防性放置；（2)术中左心衰竭不能脱离体外循环；（3)术后低心排出量综合征或严重心内膜下心肌缺血；（4)冠状动脉旁路术后，移植血管血流量低于25ml/min或新出现心肌缺血；（5)晚期心脏病病人等待心脏移植或植入心室辅助装置前，为维持循环稳定应用IABP；（6)心脏或心肺移植术后，出现急性排异合并低心排出量综合征此外，IABP还适应于中毒性休克、心功能差但需作心脏以外的较大手术的病人，以及严重心肌炎患儿等2 禁忌症：主动脉瓣明显关闭不全、主动脉瘤、严重凝血机制障碍、不可逆性脑损害及晚期肿瘤病人等是IABP的禁忌症其中，主动脉瓣关闭不全、主动脉病变是应用IABP绝对禁忌症心脏停搏、室颤或严重低血压（动脉压低于45mmHg)，虽非禁忌证，但IABP治疗无效此外，心动过速超过130bpm，严重心律紊乱如房颤、频发早搏等，因某些类型的反搏机跟踪心电图R波困难，可引起主动脉内气囊充、排气时相与心脏收缩、舒张不一致，反而会导致循环恶化或加重心肌缺血，应停用反搏或改用其它触发模式3 应用指征和时机：原则是：一旦确定有指征，应尽早应用。

临床应用的指征如下：（1)心脏指数<2.0L/min.m2；（2)动脉压<60mmHg；（3)左房压>20mmHg;（4)体循环阻力>2100dyn/s.m2；（5)尿量<20ml/h四)操作方法及注意事项1 放置气囊导管：放置气囊导管的方法有股或髂动脉切开法、经皮股动脉穿刺法及主动脉直视插入法三种目前最常用的方法是经皮股动脉穿刺植入除在体外循环期间，放置气囊导管前均需用肝素抗凝，通常首次静注5000u，随后静滴800~1200u/h，使激活凝血时间（ACT)维持在正常的2.5倍左右长期应用者，可改用口服抗凝剂，维持凝血酶原时间为正常对照值的2倍1)股动脉切开法：成人在局麻下，儿童在全麻下纵行切开腹股沟皮肤，游离股总动脉，上、下端阻断后纵切股动脉将无菌气囊导管连接于反搏机的安全室，试验气囊无漏气后，使其呈负压状态，外涂无菌甘油，穿套一根直径1厘米、长5米的人造血管后，从动脉切口作旋转状送入主动脉内其插入深度相当于该侧腹股沟至胸骨角下1厘米的距离如已作开胸术，则可从胸腔内触摸左锁骨下动脉的解剖位置，使导管顶端位于该动脉开口的远端如有条件，最好在X线透视下插入或插入后作床旁胸片，以保证气囊导管顶端位于胸主动脉左锁骨下动脉开口的远端。

用5-0聚丙烯线将人造血管和股动脉切口作端侧吻合，10号丝线双重结扎人造血管远端及导管，以防止漏血2)经皮股动脉穿刺法：局麻后用尖刀片在穿刺点上戳一小切口，用18号穿刺针紧靠腹股沟韧带下方穿刺入股动脉内，插入J型引导钢丝（0.9mmm)后拔出穿刺针，经保留的引导钢丝插入8F尖头扩张套管，扩张股动脉穿刺口后退出，再经导丝插入较大的扩张套管由于所用气囊导管有单腔和双腔两种，故放置时可不用导丝引导 或用导丝引导不用导丝引导：拔出导丝和扩张管，经保留的套管插入单腔气囊导管，插入前应先将呈负压状的气囊缠绕在导管上将气囊导管送入主动脉内，气囊位置正确后退出套管，将气囊导管与反搏机的安全室内的气囊相接用导丝引导：取出气囊导管内芯，拔出扩张管，保留套管和导丝在股动脉 内，从气囊导管中央管腔穿入导丝直到导丝露出尾部约20cm，顺时针旋转下将气囊导管送入导管，在导丝引导下送至胸主动脉3)主动脉直视植入法：用主动脉侧壁钳夹住部分升主动脉前壁并予切开，将气囊导管穿过一根直径1厘米、长20厘米的人造血管，用5-0聚丙烯线连续吻合人造血管和主动脉切口在双重结扎人造血管远端向内含的气囊导管前，将气囊导管送入主动脉内，使气囊的近侧恰好位于左锁骨下动脉开口的远端。

将人造血管经心脏前方，沿胸骨后，于剑突下引至体外，而人造血管末端则缝合固定于皮下组织另一种较少应用的方法是在切开主动脉前壁前先缝两个荷包，经其中央插入气囊导管后，将荷包缝合线结扎固定于已定位好的气囊导管上，导管末端经剑突下皮肤引出上述植入气囊导管的方法，首选经皮股动脉穿刺植入法该方法快速简便，熟练者在5分钟左右即可完成，而且对病人创伤小，并发症较少，尤其适用于紧急情况下但穿刺失败或血压较低，或者有明显血管收缩时，应改用或采用股动脉切开法遇有股或髂动脉狭窄、畸形或严重动脉硬化者，则应选用主动脉直视插入法，但该法需开胸手术，故有时采用左锁骨下动脉或腋动脉切开插入气囊导管在心脏直视手术中应用IABP时，一般仍选用经皮穿刺法或股动脉切开法，但也可采用主动脉插入法2 反搏：正确熟练操作反搏是取得优良疗效和确保反搏安全的关键使用前必须详细阅读说明书，掌握该型反搏机的性能，使用方法和操作常规同时，必须确保：A心电图信号良好，包括无干扰、R波波幅大于T波，这是心电图触发反搏机的重要条件；B动脉压波形良好，这是观察反搏效果、调整反搏时相的重要客观依据，也是选用压力波形触发反搏机的前提，故一般宜选用双腔气囊导管，直接测定和记录主动脉压力和波形；C及时处理和控制心律紊乱，以免影响反搏效果；D气囊在主动脉内的位置必须位于左锁骨下动脉开口的远端。

使用反搏机过程中，必须着重注意：A选用恰当有效的触发信号，一般首选心电图R波触发，但当心电图干扰、R波波幅小于T波或<0.5mv（datascope 82型)或<0.2mv(datascope 90型)、或有难治性严重心律紊乱时，则应选用压力波为触发信号；B定时，也即确立气囊充、排气的时相和时间，保证气囊充气在主动脉压力波降支切迹处开始，排气在压力波升支起点之前结束；C调整，在反搏过程中，病人可有心电变化及心律紊乱，主动脉血管张力和血管有效直径的改变，以及心功能改善等，期间，必须调整充、排气时相，气囊容积，反搏频率等，以适应病情变化及确保反搏有效五)监护：严密监护是观察反搏效果，及时发现和处理并发症的重要措施在开始反搏前一般均应常规放置右心漂浮导管，如能使用光纤肺动脉导管，则还可连续监测混合静脉血氧饱和度监测参数及观察频数六)疗效观察：IABP有效的标准为：A主动脉压力波上表现为舒张压升高，并高于收缩压，收缩压及舒张压下降；平均动脉压升高；B肺动脉压和肺毛楔压下降，心排量和心脏指数增高；C尿量增加；D心电图心肌缺血改善，或室性心律失常明显减少或消失；E正性肌。