腹腔镜疝修补术tapp or tep ppt参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜疝修补术,TAPP,与,TEP,1,腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小越来越多的显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外,”,概述,2,概述,经腹腔途径腹膜前补片置入术,(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP),全腹膜外补片修补术（,totally extraperitoneal prosthetic,TEP,）3,概述,耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防疝复发和再发的预防重要措施4,腹股沟管后壁解剖,5,6,7,8,9,TAPP,手术步骤,戳孔位置：一般选用脐孔（,10mm,）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个,5mm,的操作孔如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下,5cm,处。

10,腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认,5,条韧带,:,脐中韧带,:,位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹,;,脐内侧韧带,:,是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间,;,脐外侧韧带,:,是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧通常在疝缺损上缘,3cm,弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉11,疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或,“,脂肪瘤,”,，较大的,“,脂肪瘤,”,应予切除，否则,“,脂肪瘤,”,会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿腹腔镜手术中，精索须充分,“,盆壁化,”,(perietalization),，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离,6,8cm,，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤12,直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。

直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为,“,假性疝囊,”,，不要误认为是疝囊而强行剥离股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这,3,个结构，以免术中遗漏股疝13,腹膜前间隙的分离,:,腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少,3cm,，内下方至耻骨梳韧带下,3cm,，外下方至精索,“,盆壁化,”,6,8cm,，以保证能植入,10cm15cm,的补片14,补片的平铺和固定,:,通常选用,10cm15cm,的补片，根据患者情况进行适当修剪补片过小是术后复发的重要原因之一补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。

由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片15,腹膜的关闭,:,可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏16,TEP,手术步骤,戳孔位置：有多种选择，可以向前述的,TAPP,的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔这几种方式各有优缺点17,进入并建立腹膜前间隙：在脐下,1cm,左右的第一个戳孔很重要先做一个,12mm,的皮肤横切口，要稍偏一些分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根,0,号薇乔线纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘沿着后鞘置入去掉内芯的,10mm,戳卡用,30,度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面继续向前分离至耻骨结节和显示出,Cooper,韧带然后在直视下分别置入第二、三个戳卡18,疝囊的分离：同,TAPP,腹膜前间隙的分离,:,同,TAPP,补片的平铺和固定,:,同,TAPP,放气，撤出戳卡，手术结束19,TEP,手术图解,20,21,22,23,腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：,一定要进入正确的手术层面如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为,“,腹横筋膜浅层和腹膜之间,”,）。

因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，,“,祖国山河一片红,”,，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做,TAPP,24,固定补片时不是钉子越多越好很多刚开始做,TAPP,的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合要将一张平片的固定不移位，所以至少要有三枚钉，一枚钉在,Cooper,韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方,2,3cm,处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合,3,5,枚钉子TAPP,时往往需要,5,枚钉子，,3,枚在补片上部的左、中、右，,2,枚在,Cooper,韧带上TEP,一般,3,枚钉子就够了25,腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。

一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤26,要更正,“,腹腔镜疝修补术,”,一定优于开放式疝修补术的错误观点从目前各国的大型,RCT,研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助27,分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直在,TAPP,中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出但是在,TEP,中，我们对于小于,4cm,的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要,“,细致,”,，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的,“,平直,”,，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片,“,卡,”,在中间28,TEP,技术采取腹膜外入路进行操作，在腹横筋膜与腹膜之间的间隙建立操作空间，这个间隙中没有大的血管，如果操作轻柔，几乎不引起出血。

TAPP,在腹腔内将补片固定于疝缺损处，易致腹腔粘连甚至肠梗阻但是对于复发疝等情况,TEP,分离疝囊存在一定难度29,谢 谢！,30,。