人卫第九版神经病学教学课件 颅脑损伤.ppt

概述概述n n颅脑创伤的发生率在全身创伤中占第二位，死残率居第一位；n n常见原因：车祸，坠落，打击等；n n对颅脑创伤救治，与国外相比有较大差距（一）损伤机制（一）损伤机制n n直接损伤：暴力直接作用于头部n n间接损伤：暴力由其他部位传到至头部直接损伤直接损伤 n n加速性损伤→着力点伤(coup injury)****n n减速性损伤→对冲伤(contrecoup injury) ****n n挤压性损伤* *间接损伤间接损伤 n n坠落伤：外力由作用足-臀-脊椎-头颅* *n n挥鞭样损伤：加减速时头与躯干逆向运动* *n n创伤性窒息* *（二）分类（二）分类 1 1、临床应用分类、临床应用分类2 2、病情轻重分类、病情轻重分类、病情轻重分类、病情轻重分类 各类型的颅脑损伤各类型的颅脑损伤表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 一、头皮损伤一、头皮损伤 Scalp injury1、头皮血肿头皮血肿 (Scalp hematoma)•原因：碰伤、钝器伤原因：碰伤、钝器伤•分类分类: a. 皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma) * * b. 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) c. 骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)•处理处理: 1. 血肿小，血肿小，1-2周可自行吸收。

周可自行吸收 2. 血肿大，加压包扎，必要时穿刺血肿大，加压包扎，必要时穿刺 3. 注意有无颅骨、脑组织损伤注意有无颅骨、脑组织损伤 4. 注意有无凝血障碍注意有无凝血障碍2、头皮裂伤头皮裂伤 (scalp laceration)原因：锐器伤、钝器伤原因：锐器伤、钝器伤* *注意：注意：①①出血量大，失血性休克出血量大，失血性休克②②有无异物、骨折或骨折片、脑组有无异物、骨折或骨折片、脑组织、脑脊液外溢织、脑脊液外溢处理：处理：①①止血、清创、缝合（止血、清创、缝合（2424小时内）小时内）②②抗炎、预防破伤风抗炎、预防破伤风 (TAT) (TAT)3、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)•头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克•治疗：治疗：①①压迫止血、包扎压迫止血、包扎.②②防治休克、清创、抗炎、防治休克、清创、抗炎、TAT等等.③③血管吻合，头皮原位缝合血管吻合，头皮原位缝合.④④缺损者可植皮缺损者可植皮.二、颅骨骨折二、颅骨骨折 Skull fracture分类：分类：•部位：部位：颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)•形态：形态：线性骨折线性骨折(linear fracture )凹陷骨折凹陷骨折(depressed fracture)•与外界是否相通：开放性骨折与外界是否相通：开放性骨折 (open fracture) 闭合性骨折闭合性骨折 (closed fracture)（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折n n线性骨折* *n n凹陷骨折* *治疗：n n线样骨折：不需特殊处理，注意是否合并硬膜外血肿。

n n凹陷骨折：（1）手术指征：开放性骨折，合并颅内出血；凹陷深度>1cm，凹陷范围>2cm；位于重要功能区，引起症状；* *（2）手术方法：复位，碎骨片清除* *（3）注意注意：涉及静脉窦的凹陷性骨折（二）颅底骨折（二）颅底骨折n n前颅凹骨折n n中颅凹骨折n n后颅凹骨折前颅窝骨折n n熊猫眼征n n鼻出血n nCSF鼻漏n n嗅觉损伤、视觉损伤中颅窝骨折n n颞部疼痛、肿胀n n皮下出血n n外耳道出血、CSF耳漏n n面瘫、听力下降、海绵窦损伤后颅窝骨折n n耳廓乳突皮下淤血n n咽后壁血肿n nⅨ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经损伤治疗：n n保守治疗：抗炎、止血、对症n n手术治疗：脑脊液漏，合并血肿三、脑损伤三、脑损伤 Brain injury分类：分类：•按伤后脑组织与外界相通与否而分：按伤后脑组织与外界相通与否而分：1. 开放性脑损伤开放性脑损伤(open brain injury)2. 闭合性脑损伤闭合性脑损伤(closed brain injury)•原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤(primary brain (primary brain inury)(inury)(伤后立即发生的脑损伤伤后立即发生的脑损伤伤后立即发生的脑损伤伤后立即发生的脑损伤) )1. 1. 脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡(cerebral concussion)(cerebral concussion)2. 2. 脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤 (cerebral contusion and (cerebral contusion and caceration)caceration)3. 3. 原发性脑干伤原发性脑干伤原发性脑干伤原发性脑干伤 (primary brain stem injury) (primary brain stem injury)4. 4. 弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 (diffuse dxonal injury) DAI (diffuse dxonal injury) DAI5. 5. 下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤(hypothalamus injury (hypothalamus injury ) )继发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤( secondary brain injury)( secondary brain injury)( (伤后一定时间出现的脑受损病变伤后一定时间出现的脑受损病变伤后一定时间出现的脑受损病变伤后一定时间出现的脑受损病变) )1. 1. 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿(brain edema)(brain edema)2. 2. 颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿 (intracranial hematoma) (intracranial hematoma) 继发脑水肿。

继发脑水肿继发脑水肿继发脑水肿（一）脑震荡（一）脑震荡 concussion1. 神志不清或昏迷神志不清或昏迷 <30分钟分钟2. 头痛、头晕、逆行性遗忘头痛、头晕、逆行性遗忘3. 神经系检查无异常神经系检查无异常4. CT无异常无异常5. 治疗：休息、对症治疗：休息、对症（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤•脑挫伤（脑挫伤（contusion）：脑组织破坏轻，软脑膜）：脑组织破坏轻，软脑膜完整；完整；•脑裂伤（脑裂伤（laceration）：软脑膜、血管和脑组织）：软脑膜、血管和脑组织同时破裂，并伴有蛛网膜下腔出血同时破裂，并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)1、临床表现：n n高颅压症状n n意识障碍n n局灶现局灶性神经系统体征；2、诊断：CT可确诊3、治疗：n n监测意识、瞳孔和生命体征；n n呼吸道管理；n n防治脑水肿；n n预防肺炎、泌尿系感染、褥疮、癫痫；n n营养支持；n n手术治疗：挫裂伤清除，内、外减压术（三）弥漫性轴索损伤（（三）弥漫性轴索损伤（DAIDAI））n n头部受加速性旋转外力作用，剪应力造成神经轴索肿胀、断裂；n n病理：轴索断裂，轴缩球形成n n诊断标准：临床表现、影像学。

n n治疗：保守治疗为主n n预后极差（四）原发性脑干损伤（四）原发性脑干损伤1、临床表现：n n意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷1212小时以上、或持续昏迷；小时以上、或持续昏迷；n n瞳孔多变、不等圆，光反应消失；瞳孔多变、不等圆，光反应消失；n n眼球位置异常；眼球位置异常；n n锥体束征阳性，去脑强直；锥体束征阳性，去脑强直；n n生命体征紊乱；生命体征紊乱；n n其他：体温调节功能障碍，消化道出血其他：体温调节功能障碍，消化道出血2、诊断：n n临床表现n nCT、MR、BAEP3、治疗：保守治疗四、颅内血肿四、颅内血肿 (traumatic intracranial hematoma)•按血肿来源和部位分：按血肿来源和部位分：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(subdural hematoma)脑内血肿脑内血肿 (intracerebral hematoma)•按症状出现的时间分为：按症状出现的时间分为：急性：急性：72小时内小时内亚急性：亚急性：3日日-3周内周内慢性：慢性：3周以上周以上（一）硬膜外血肿（一）硬膜外血肿（（Epidural Hematoma））1、发病机制：n n与颅骨损伤相关，常见于颅盖部，颞部多见；n n常见受损血管：脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉；2、临床表现：n n有明确头部外伤史，局部头皮血肿；n n意识障碍：昏迷－中间清醒期－昏迷 进行性加重n n颅压增高n n瞳孔变化n n锥体束征阳性n n生命体征变化3、诊断、诊断n n典型病史；n nCT：颅骨内板与硬膜间双凸透镜形高密度影，颅骨骨折；4、治疗、治疗n n手术治疗： 指征：进行性意识障碍，脑疝形成， 血肿量：幕上>40ml,幕下>10ml 中线结构移位>1cm 方法：开颅清除血肿，外减压术。

n n保守治疗：血肿量小，无明显压迫Acute Epidural HematomaAcute Epidural HematomaAcute Epidural Hematoma（二）急性硬膜下血肿（二）急性硬膜下血肿（（ Subdural hematoma））1、发生机制：n n常伴有脑损伤或其他类型血肿： 单纯型 复合型n n出血来源： 桥静脉，皮层血管，脑内血肿2、临床表现、临床表现n n意识障碍：进行性加重n n高颅压症状，脑疝n n瞳孔改变n n出现新局灶体征或原体征加重3、诊断、诊断n nCT：颅骨内板下新月形高或混杂密度影，伴有脑挫裂伤、脑内血肿4、治疗、治疗n n保守治疗：单纯血肿，量少，注意观察病情变化；n n手术治疗：脑受压或急性高颅压、中线移位超过1cm；n n手术方法： 钻孔引流：单纯SDH或积液，没有出现脑疝表现； 开颅手术：清除血肿，必要时行去骨板减压或内减压术（三）慢性硬膜下血肿（三）慢性硬膜下血肿 Chronic Subdural Hematoman n常见于老年人；n n轻微外伤史或无外伤史；有凝血功能障碍，或抗凝治疗中；n n发病机制： 桥静脉损伤轻微，出血缓慢； 老年人脑萎缩颅内有充裕的代偿空间； 血肿包膜上的细小血管不断渗出、出血，使血肿体积逐渐增大；1、临床表现、临床表现n n慢性颅内压增高；n n局灶性症状和体征：偏瘫、失语、癫痫n n其他：大小便失禁、智力障碍、精神异常等；n nCT、MR可明确诊断；C-SDH双侧信号不均SDH双侧信号不均SDH2、治疗、治疗n n保守治疗：血肿量少，身体状况差；n n手术治疗： 钻孔引流术 内镜下血肿腔冲洗。

C-SDHPre-opPost-op（四）脑内血肿（（四）脑内血肿（Intracerebral hematoma)n n多伴有脑挫裂伤和硬膜下出血；n n临床表现：意识障碍，高颅压，局灶性症状；n nCT：脑内高密度影；治疗治疗n n 手术治疗：幕上>30ml * ，颞部>20ml 幕下>10ml* 开颅血肿清除，外减压术n n 保守治疗*五、开放性脑损伤五、开放性脑损伤•非火器所致开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤1. 1. 开放处有脑组织、脑脊液外溢开放处有脑组织、脑脊液外溢2. CT2. CT可见骨折、异物、碎骨片等可见骨折、异物、碎骨片等•火器所致开放性脑损伤火器所致开放性脑损伤1. 1. 特点：管道伤和冲击伤特点：管道伤和冲击伤2. 2. 伤道伤道3. CT3. CT可了解伤道、部位、碎片、异物等可了解伤道、部位、碎片、异物等分布情况分布情况枪击伤枪击伤治疗治疗n n防治休克、抗感染n n脑组织的保护n n手术清创异物的取出****颅脑损伤后遗症颅脑损伤后遗症n n外伤后脑脊液漏n n外伤后癫痫n n颅神经损伤思考题思考题n n颅底骨折的临床表现n n常见外伤性颅内血肿有哪些n n硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别。