社区家庭病床护理记录汇总.doc

家庭病床护理记录家庭病床护理记录 1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单; 2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单护护 理理 评评 估估 表表姓名 性别 年龄 岁 病历号 民族 婚否 职业 诊断 一、护理评估一、护理评估T： 36.5 ℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg 意识：■清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他 表情：□正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他 面色：□正常 □潮红 ■苍白 □黄染 □其他 营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg 过去三个月内体重有无减轻： ■ 无 □有（减轻 kg） 体位：■主动体位 □被动体位 □被迫体位（□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 □俯卧位）体型：□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他 皮肤： ■正常 □潮红 □黄疸 □苍白 □发绀 □瘀斑 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损 □褥疮（部位 大小 ）□其他 皮肤饱满度：■正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿（部位 程度 ） □其他 口腔黏膜：■完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他 假牙：■无 □有 （□上 □下 □活动 □固定）□其他 食欲：□正常 ■欠佳 □增加 □恶心 □吞咽困难 □其他 饮食：□正常 □流质 □半流 ■普食 □低盐 □低脂 □鼻饲 □造瘘管 □静脉营养 □其他 排尿：■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量 毫升) 尿色：■正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他 排便：■正常 □便秘 □腹泻（ 次/日） □失禁 □大便变细 大便颜色：■正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他 活动： ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不 起 □偏瘫（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢） □截瘫（□高位 □ 低位） 自理能力：■自理 □需要帮助（□喂饭 □个人卫生 □上厕所 □穿衣） □完全依赖 睡眠： ■正常 □失眠 □早醒 □多梦 □日夜颠倒 □服镇静剂 （药名 剂量 ） 昼夜总的睡眠时间：□小于 4 小时 ■6-8 小时 □大于 12 小时感觉：■视力正常 □视力低下（左 右） □失明（左 右）□其他 ■听力正常 □听力低下（左 右） □失聪（左 右）□其他 疼痛：□无■有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛） 持续时间 数小时 间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 ） 饮食习惯：禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟：□不吸 ■吸（每日 2 支 已吸 20 年） □已戒（ 年） 饮酒：■不饮 □偶饮 □大量（每日 两 酒） □已戒（ 年） 吸毒：■无 □有（名称 量 已吸时间 年） □已戒（ 年） 过敏史：■□无 □有（过敏原：食物 种类 药物 其他 ） □不 明确 曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压 沟通方式：■语言 □文字 □手势 表达与理解能力：■良好 □差 与人交流：■良好 □差 爱好： □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动（ ） □其他 对疾病认识：□完全明白 □一知半解 ■不知 慢性疾病：□无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其他 辅助工具：■无 □轮椅 □手杖 □助行器 □假肢 □其他 心理健康:：□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望 跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历 □体能虚弱 □头晕体位性低血压 □ 无人陪伴 □意识障碍 □智力障碍 □活动障碍 □视觉障碍 □不合适的鞋子 □地面湿滑无防护滑垫 ■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 （□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂）其他 二、家庭环境安全评估二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭 □核心家庭 □联合家庭 □单身家庭 □其他 教育程度：□文盲 ■小学 □中学 □中专 □大专以上 □其他 日常照顾：■夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □保姆 □自我照顾 □其他 医疗费用：□医保 ■自费（■能支付 □有困难）□其他 家属关心程度：■关心 □不关心 □过于关心 □其他 人际关系：□和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往 □其他 社区环境：□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心 □噪音 □空气污浊 □污水 房子：■电梯 □非电梯 房屋面积（ 100 ）㎡ 居住人数（ 2 ）个 ■通风（□流通 □清新 ■欠佳）■光线明亮 □灯光昏暗 □地板平整 □其他 客厅：■电视 □神位 □扶手楼梯 □无障碍■物品摆放杂乱 □垫子、地毯不安全 ■阻塞 □家电设备不安全 □存在含铅油漆 □其他 厨房：■煤气 □烧柴 ■压力锅 □污水处理不当 □食物存贮不当 □昆虫 □过滤水■自来 水 □杂物过多 其他 浴室：□蹲厕 ■坐厕（□有扶手 □）■管道煤气 □电热水器■淋浴 □桶浴 □盆浴 □防滑□其他 卧室：硬床 □软床 □功能床 ■空调 □ 风扇 □其他 三、评估内容及结论：三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

2.近期需协助解决的问题：近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药⑤物品摆放整齐，不堵塞过道 3.护理干预计划：护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理 4.健康教育指导健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过 6g 为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg 舒张压﹤85mmhg 正常高值收缩压 130~139mmhg，舒张压 85~89mmhg） ；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。

5.下次家访的时间下次家访的时间 责任护士签名：刘芳 2016 年 6 月 29 日护理记录单护理记录单 姓名 张三 年龄 60 岁 性别 男 家床号 1230123 诊断 高血压 日期日期入户时间入户时间出户记录出户记。