最全面激素治疗知情同意书.doc

青田县人民医院大剂量或长期激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号（门诊号）疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行 治疗；详细治疗药物为：治疗潜在风险和计策由于您疾病的严峻性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，特别在剂量过大、治疗时间过长的情形下可显现不良反应；有时不良反应甚至是严峻的；您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等详细内容；在没有赐予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗；您有权接受或拒绝本次治疗；使用激素可能显现的副作用：〔1〕并发或加重感染：因激素抑制机体防备反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抗击才能下降；很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多；〔2〕中枢神经并发症：兴奋、失眠、抑郁、依靠性等；〔3〕内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等；〔4〕消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血和穿孔；〔5〕心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等；〔6〕运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等；〔7〕皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等；〔8〕对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发育，负氮平稳，钙、钾负平稳；〔9〕其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良等一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题；l 我同意在治疗中医生可以依据我的病情预定的治疗方式做出调整；l 我并未得到治疗百分之百胜利的许诺；患者签名 签名日期 年 月 日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题；医生签名 签名日期 年 月 日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的协作！精品。