妇产科学教学课件：功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDINGDUB定义： ￿￿￿￿￿由下丘脑-脑垂体-卵巢(H-P-O)轴功能失调引起的异常子宫出血￿<即周期（24-35天）、经期（2-7天）、经量（20-60ml）发生异常> 非器质性疾病引起￿￿￿￿￿￿￿不排除存在与出血无直接关系的器质性疾病★★正常月经周期及其调节正常月经周期及其调节★下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌调调节节轴轴？？？？月经月经外界环境外界环境DUB分类：分类：无排卵型：常见（常见（70%-80%）、青春期和更年期、）、青春期和更年期、 卵泡生长、发育和成熟异常卵泡生长、发育和成熟异常排￿￿卵￿型：较少（较少（20%-30%）、生育年龄、）、生育年龄、 黄体功能异常黄体功能异常★一、无排卵型功血一、无排卵型功血病因病因青 春 期：H-P对E2的正反馈正反馈反应异常 FSH持续低水平（低FSH无排卵）育 龄 期：紧张、劳累、环境变化、应急、手术、 疾病等引起一过性无排卵 肥胖、HPRL、PCOS等长期性无排卵?围绝经期：卵泡对Gn的敏感性下降 H-P对E2负反馈负反馈反应异常（高FSH无排卵）★一、无排卵型功血子宫内膜出血机理-正常子宫出血E2、P下降溶酶体膜不稳定 MMP↑ NEP ↓ PLA2↑ 移行白细胞↑蛋白酶胶原酶 ET ↑ PGF2α↑ 细胞因子↑AMPS解聚 　　　 螺旋动脉痉挛内膜崩解脱落血管损伤出血内膜重建、血管新生bFGF、E、EGF、ANG II、VEGF 一、无排卵型功血子宫内膜出血机理-雌激素撤退性出血 内膜生长阈值雌激素波动在阈值下-无出血 (如青春期前、绝经后)雌激素下降50%以上或从域值上降到阈值以下-出血（如撤药）E阈值E阈值E水平E水平★一、无排卵型功血子宫内膜出血机理-雌激素突破性出血 在相当水平和过久的雌激素作用下，过度生长的内膜需要更高水平的雌激素的支持，此时即使雌激素水平未降，仍然会因雌激素的相对不足而发生出血，称为：雌激素突破性出血（如PCOS） E阈值★一、无排卵型功血正常月经出血止血机制正常月经出血止血机制1、正常止血功能：凝血因子、血小板、血管、正常止血功能：凝血因子、血小板、血管2、正常修复内膜功能、正常修复内膜功能★一、无排卵型功血异常出血机制异常出血机制子宫内膜不能正常剥脱子宫内膜不能正常剥脱子宫内膜组织脆性增加子宫内膜组织脆性增加血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶功能异常凝血与纤溶功能异常血管舒缩功能异常血管舒缩功能异常★一、无排卵型功血子宫内膜出血机理内膜修复机制内膜修复机制n内内膜膜修修复复机机制制的的传传统统观观念念是是靠靠雌雌激激素素，，但但对对子子宫宫内内膜膜再再生生的的细细胞胞动动力力学学研研究究认认为为，，子子宫宫内内膜膜上上皮皮从从基基底底层层原原始始腺腺体体再再生生是是非非激激素素依依赖赖性性的的；；正正正正常常常常月月月月经经经经的的的的发发发发生生生生是是是是由由由由于于于于雌雌雌雌、、、、孕孕孕孕激激激激素素素素对对对对子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜序序序序贯贯贯贯作作作作用用用用撤撤撤撤退退退退，，，，使使使使子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜各各各各部部部部分分分分的的的的塌塌塌塌陷陷陷陷、、、、坏坏坏坏死死死死脱脱脱脱落落落落呈呈呈呈同同同同步步步步性性性性，，，，且且且且脱脱脱脱落落落落全全全全面面面面、、、、完完完完全全全全、、、、快快快快速速速速。

其其组组织织丢丢失失量量足足够够刺刺激激内内膜膜再再生生，，因因而而修复快一、无排卵型功血子宫内膜出血机理内膜脱落不完全致使修复困难内膜脱落不完全致使修复困难n而无排卵功血雌激素波动或雌激素突破性子宫内膜脱落，呈不规则、局灶性、非同步性，因此缺乏足够的组织丢失量以刺激内膜的再生和修复，致使雌激素突破性出血难以自止，临床上常采用刮宫术刮除内膜功能层而得以止血一、无排卵型功血子宫内膜出血机理子宫内膜出血自限缺陷机制子宫内膜出血自限缺陷机制组织脆性增加：雌激素作用的子宫内膜可增厚到不正组织脆性增加：雌激素作用的子宫内膜可增厚到不正常高度，且以腺体增生为主，缺乏孕激素作用的间质常高度，且以腺体增生为主，缺乏孕激素作用的间质反应，结构不稳定，组织脆性大；内膜表面常因血供反应，结构不稳定，组织脆性大；内膜表面常因血供不足发生自发的多处崩解和点状出血，创面一处愈合，不足发生自发的多处崩解和点状出血，创面一处愈合，另处又起另处又起一、无排卵型功血子宫内膜出血机理血管结构和功能异常血管结构和功能异常n n孕孕孕孕酮酮酮酮作作作作用用用用的的的的子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜由由由由于于于于孕孕孕孕酮酮酮酮对对对对抗抗抗抗雌雌雌雌激激激激素素素素刺刺刺刺激激激激子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜继继继继续续续续增增增增长长长长作作作作用用用用，，，，使使使使其其其其中中中中螺螺螺螺旋旋旋旋动动动动脉脉脉脉高高高高度度度度螺螺螺螺旋旋旋旋化化化化。

而而而而雌雌雌雌激激激激素素素素作作作作用用用用的的的的子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜中中中中的的的的螺螺螺螺旋旋旋旋动动动动脉脉脉脉随随随随内内内内膜膜膜膜增增增增长长长长直直直直达达达达内内内内膜膜膜膜表表表表面面面面，，，，缺缺缺缺乏乏乏乏螺螺螺螺旋旋旋旋化化化化，，，，血血血血流流流流快快快快；；；；当当当当内内内内膜膜膜膜脱脱脱脱落落落落时时时时，，，，由由由由于于于于缺缺缺缺乏乏乏乏血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩因因因因子子子子，，，，致致致致使使使使暴暴暴暴露露露露的的的的血血血血管管管管残残残残端端端端是是是是多多多多渠渠渠渠道道道道开放，出血无法自止开放，出血无法自止开放，出血无法自止开放，出血无法自止一、无排卵型功血子宫内膜出血机理血管舒缩因子异常血管舒缩因子异常n n孕孕酮酮作作用用的的分分泌泌期期子子宫宫内内膜膜合合成成 PGFPGF2a多多于于 PGE2PGE2；；而而增增生生期期子子宫宫内内膜膜含含PGE2PGE2高高于于PGFPGF2a2a，，特特别别是是增增生生过过长长子子宫宫内内膜膜中中的的PGPGE2含含量量更更高高PGFPGF2a2a是是强强效效血血管管收收缩缩剂剂，，而而 PGE2PGE2则则使使血血管管扩扩张张。

另另外外，，前前列列环环素素（（PGIPGI2 2））具具有有促促血血管管扩扩张张和和抑抑制制血血小小板板凝凝集集作作用用，，功功血患者血患者PGIPGI2 2分泌增多分泌增多一、无排卵型功血子宫内膜出血机理凝血与纤溶异常n n雌雌激激素素作作用用的的子子宫宫内内膜膜间间质质细细胞胞合合成成组组织织因因子子（（tissue tissue factorfactor，，TFTF））及及纤纤溶溶酶酶原原激激活活素素抑抑制制因因子子（（PAIPAI－－ 1 1））存存在在缺缺陷陷，， TFTF与与凝凝血血因因子子 结结合合，，起起刺刺激激血血液液凝凝固固作作用用上上述述因因子子的的缺缺陷陷使使无无排排卵卵性性功功血血患患者者子子宫宫内内膜膜局局部部纤纤溶溶亢亢进进而而凝凝血血功功能能缺缺陷陷加加之之内内膜膜血血管结构及其收缩机制缺陷，使血管内血小板凝集困难管结构及其收缩机制缺陷，使血管内血小板凝集困难子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变子宫内膜增生症：子宫内膜增生症：子宫内膜增生症：子宫内膜增生症： 单纯性增生 复杂性增生 不典型性增生增殖期子宫内膜：与正常增生期无区别增殖期子宫内膜：与正常增生期无区别增殖期子宫内膜：与正常增生期无区别增殖期子宫内膜：与正常增生期无区别萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜★子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变单纯性增生（单纯性增生（simple hyperplasia）：）： ( (轻轻轻轻度度度度增增增增生生生生过过过过长长长长或或或或腺腺腺腺囊囊囊囊型型型型增增增增生生生生过过过过长长长长) ) 组组组组织织织织学学学学特特特特点点点点是是是是内内内内膜膜膜膜腺腺腺腺体体体体和和和和间间间间质质质质细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生程程程程度度度度超超过过正正常常周周期期的的增增生生晚晚期期，，，，局局局局部部部部腺腺腺腺体体体体密密密密集集集集、、、、大大大大小小小小轮轮轮轮廓廓廓廓不不不不规则、腺腔囊性扩大，犹如瑞士干酪样外观。

规则、腺腔囊性扩大，犹如瑞士干酪样外观规则、腺腔囊性扩大，犹如瑞士干酪样外观规则、腺腔囊性扩大，犹如瑞士干酪样外观腺上皮细胞腺上皮细胞腺上皮细胞腺上皮细胞为高柱状；呈假复层排列；为高柱状；呈假复层排列；为高柱状；呈假复层排列；为高柱状；呈假复层排列；间质间质间质间质细胞丰富；细胞丰富；细胞丰富；细胞丰富；螺螺螺螺旋旋旋旋动动动动脉脉脉脉发发发发育育育育差差差差、、、、直直直直竖竖竖竖表表表表面面面面毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管和和和和小小小小静静静静脉脉脉脉增多，常呈充血扩张增多，常呈充血扩张增多，常呈充血扩张增多，常呈充血扩张★复合型增生（复合型增生（Complex hyperplasia）） ( (腺瘤型增生过长腺瘤型增生过长腺瘤型增生过长腺瘤型增生过长) ) 内膜常增厚，呈息肉状内膜常增厚，呈息肉状内膜常增厚，呈息肉状内膜常增厚，呈息肉状腺腺腺腺体体体体呈呈呈呈灶灶灶灶性性性性高高高高度度度度增增增增生生生生；；；；其其其其增增增增生生生生程程程程度度度度远远远远远远远远超超超超过过过过间间间间质质质质，，，，致致致致间间间间质质质质相相相相对对对对减减减减少少少少；；；；腺腺腺腺体体体体与与与与腺腺腺腺体体体体相相相相邻邻邻邻，，，，呈呈呈呈背背背背靠靠靠靠背背背背现象。

现象腺上皮细胞腺上皮细胞腺上皮细胞腺上皮细胞高柱状，排列成假复层或复层高柱状，排列成假复层或复层高柱状，排列成假复层或复层高柱状，排列成假复层或复层间质少间质少间质少间质少，螺旋动脉直竖，螺旋差螺旋动脉直竖，螺旋差螺旋动脉直竖，螺旋差螺旋动脉直竖，螺旋差★不典型增生不典型增生（atrpital hppghasia） 无无无无论论论论是是是是单单单单纯纯纯纯型型型型或或或或复复复复合合合合性性性性增增增增生生生生，，，，当当当当腺腺腺腺上上上上皮皮皮皮细细胞胞核核呈呈呈呈现现现现不不不不典典典典型型型型改改改改变变变变，，，，即即即即细细细细胞胞胞胞核核核核增增增增大大大大而而而而圆圆圆圆，，，，核核核核多多多多型型型型性性性性伴伴伴伴非非非非整整整整倍倍倍倍体体体体时时时时称称称称不不不不典典典典型型型型增增增增生生生生过过过过长长长长为为为为癌癌癌癌前期病变；转化为子宫内膜癌几率可高达前期病变；转化为子宫内膜癌几率可高达前期病变；转化为子宫内膜癌几率可高达前期病变；转化为子宫内膜癌几率可高达23%23% 不属不属DUBDUB范畴范畴★临床表现临床表现 n n周期紊乱周期紊乱n n经期延长经期延长n n不孕不孕n n贫血贫血n n休克休克★功血诊断功血诊断n n病病病病 史：史：史：史： 一般资料：年龄、工作/学习情况； 月经史、婚育史、避孕措施、生育意愿； 既往健康状况：全身有无慢性疾病如肝病、血液病等； 月经紊乱类型、发病时间、病程经过、近3次出血情况；出血前有无停经史、出血前后治疗情况。

n n体体体体格格格格检检检检查查查查：：：：全全身身检检查查、、妇妇科科检检查查以以除除外外全全身身性性疾疾病病和和生殖道器质性疾病生殖道器质性疾病n n辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：★以下类型子宫出血要考虑无排卵功血以下类型子宫出血要考虑无排卵功血 n n月月月月经经经经过过过过多多多多：：：：周周周周期期期期基基基基本本本本规规规规则则则则，，，，但但但但经经经经量量量量过过过过多多多多（（（（＞＞＞＞ 80ml80ml）或经期延长（＞）或经期延长（＞）或经期延长（＞）或经期延长（＞ 7 7日）；日）；日）；日）；n n月经频发：月经周期短于月经频发：月经周期短于月经频发：月经周期短于月经频发：月经周期短于2121日；日；日；日；n n子子子子宫宫宫宫不不不不规规规规则则则则出出出出血血血血：：：：周周周周期期期期不不不不规规规规则则则则，，，，经经经经期期期期长长长长，，，，经经经经量量量量多少不一定；多少不一定；多少不一定；多少不一定；辅辅 助助 检检 查查 n n血常规血常规血常规血常规n n激素测定激素测定激素测定激素测定n n甲状腺功能测定甲状腺功能测定甲状腺功能测定甲状腺功能测定n n妊娠试验妊娠试验妊娠试验妊娠试验n n基础体温测定基础体温测定基础体温测定基础体温测定 n n血凝功能测定血凝功能测定血凝功能测定血凝功能测定n n细胞学检查：宫颈刮片，颈管刷涂片细胞学检查：宫颈刮片，颈管刷涂片细胞学检查：宫颈刮片，颈管刷涂片细胞学检查：宫颈刮片，颈管刷涂片n n超声检查超声检查超声检查超声检查n n宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查n n诊断性刮宫：诊断性刮宫：诊断性刮宫：诊断性刮宫：金标准金标准￿ ￿★激素测定激素测定 n n激素测定时间选择激素测定时间选择n n激素测定项目选择激素测定项目选择n nFSHFSH：：>8 IU/L>8 IU/L，卵巢反应性差，，卵巢反应性差， >15 IU/L>15 IU/L卵巢卵巢功能开始衰退。

功能开始衰退n nLH/FSHLH/FSH：： >3>3，考虑，考虑PCOSPCOSn nP P：： >12pmol/L>12pmol/L，或，或>3ng/L>3ng/L，说明有排卵说明有排卵超超 声声n n检查子宫、宫腔、卵巢有无器质性病变，卵泡检查子宫、宫腔、卵巢有无器质性病变，卵泡检查子宫、宫腔、卵巢有无器质性病变，卵泡检查子宫、宫腔、卵巢有无器质性病变，卵泡发育情况发育情况发育情况发育情况 n n方法：首选途径为经阴道方法：首选途径为经阴道B B超超 生理盐水声像造影有利于宫腔病变诊断生理盐水声像造影有利于宫腔病变诊断 特殊途径为经肠道、或腹部超声特殊途径为经肠道、或腹部超声诊断性刮宫诊断性刮宫n≥40岁、或出血时间超过半年、或子宫内膜过厚、或已接受激素治疗但不能控制者，应诊刮以排除子宫内膜病变，同时达到止血目的诊刮必须全面刮除子宫内膜功能层，组织物全部送组织病理检查诊刮时还应注意宫腔深度、形态、宫壁是否光滑等对未婚者若激素止血不成功或考虑器质性病变可能性大者，也应考虑刮宫止血和内膜病理诊断，但要非常慎重。

★鉴别诊断鉴别诊断 n n妊娠及妊娠有关疾病妊娠及妊娠有关疾病妊娠及妊娠有关疾病妊娠及妊娠有关疾病 n n生殖道疾病：肿瘤、炎症、外伤、异物、其他生殖道疾病：肿瘤、炎症、外伤、异物、其他生殖道疾病：肿瘤、炎症、外伤、异物、其他生殖道疾病：肿瘤、炎症、外伤、异物、其他n n出血性疾病：白血病、再障等出血性疾病：白血病、再障等出血性疾病：白血病、再障等出血性疾病：白血病、再障等n n高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症n n内分泌疾病：甲亢、甲低、糖尿病内分泌疾病：甲亢、甲低、糖尿病内分泌疾病：甲亢、甲低、糖尿病内分泌疾病：甲亢、甲低、糖尿病n n非生殖道出血：泌尿、肛肠非生殖道出血：泌尿、肛肠非生殖道出血：泌尿、肛肠非生殖道出血：泌尿、肛肠n n医源性疾病医源性疾病医源性疾病医源性疾病★功功 血血 治治 疗疗一般治疗：一般治疗：n n贫贫血血貌貌、、体体质质差差者者，，应应加加强强营营养养，，补补充充铁铁剂剂、、维维生生素素C C和和蛋蛋白白质质，，以以改改善善全全身身情情况况严严重重贫贫血血、、休休克克者者应应给给予予输输血血出出血血时时间间长长者者应应给给予予抗生素预防感染。

抗生素预防感染功血药物治疗功血药物治疗n n确诊后应确诊后应确诊后应确诊后应首先首先首先首先行药物治疗包括行药物治疗包括行药物治疗包括行药物治疗包括止血、调整周止血、调整周止血、调整周止血、调整周期期期期和和和和诱发排卵诱发排卵诱发排卵诱发排卵3 3个阶段n n青青青青春春春春期期期期及及及及生生生生育育育育年年年年龄龄龄龄无无无无排排排排卵卵卵卵者者者者应应应应以以以以促促促促进进进进排排排排卵卵卵卵功功功功能能能能的的的的建建建建立立立立和和和和恢恢恢恢复复复复为为为为治治治治愈愈愈愈目目目目标标标标；；；；围围围围绝绝绝绝经经经经期期期期患患患患者者者者的的的的治治治治疗疗疗疗则则则则以以以以调调调调整整整整周周周周期期期期、、、、控控控控制制制制出出出出血血血血量量量量和和和和防防防防止止止止子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜病变病变病变病变为目标n n已已已已发发发发生生生生子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜增增增增生生生生病病病病变变变变者者者者，，，，应应应应根根根根据据据据病病病病变变变变程程程程度度度度制定孕激素转化内膜方案及随访计划制定孕激素转化内膜方案及随访计划制定孕激素转化内膜方案及随访计划。

制定孕激素转化内膜方案及随访计划 ★止血止血--性激素疗法性激素疗法 对对对对大大大大量量量量出出出出血血血血者者者者，，，，要要要要求求求求在在在在8 8小小小小时时时时内内内内止止止止血血血血显显显显效效效效，，，，2424～～～～4848小小小小时时时时内内内内出出出出血血血血基基基基本本本本停停停停止止止止选选选选用用用用药药药药物物物物种种种种类类类类和和和和首剂量视体内雌激素水平和流血量而定首剂量视体内雌激素水平和流血量而定首剂量视体内雌激素水平和流血量而定首剂量视体内雌激素水平和流血量而定￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿原则为最小有效剂量、个体化原则为最小有效剂量、个体化★止血止血--性激素疗法性激素疗法孕激素孕激素止血法：止血法：止血法：止血法：n n适合于体内有一定雌激素水平的患者适合于体内有一定雌激素水平的患者适合于体内有一定雌激素水平的患者适合于体内有一定雌激素水平的患者n n急急急急性性性性出出出出血血血血量量量量多多多多者者者者宜宜宜宜采采采采用用用用大大大大剂剂剂剂量量量量高高高高效效效效合合合合成成成成孕孕孕孕激激激激素素素素止止止止血血血血，，，，2 2～～～～ 3 3日日日日血血血血止止止止后后后后每每每每隔隔隔隔3 3日日日日减减减减量量量量l l／／／／3 3，，，，至至至至维维维维持持持持量量量量每每每每日日日日4~84~8片片片片，，，，从从从从血血血血止止止止日日日日期期期期算算算算起起起起的的的的第第第第14-2114-21日日日日停药，等待撤退性出血。

停药，等待撤退性出血停药，等待撤退性出血停药，等待撤退性出血★止血止血--性激素疗法性激素疗法n n若若若若少少少少量量量量不不不不规规规规则则则则出出出出血血血血淋淋淋淋漓漓漓漓不不不不净净净净者者者者，，，，可可可可采采采采用用用用天天天天然然然然孕孕孕孕激素n n孕孕孕孕激激激激素素素素的的的的止止止止血血血血机机机机制制制制是是是是稳稳稳稳定定定定溶溶溶溶酶酶酶酶体体体体膜膜膜膜，，，，制制制制止止止止组组组组织织织织崩崩崩崩解解解解出出出出血血血血；；；；当当当当用用用用药药药药7 7日日日日以以以以上上上上可可可可使使使使雌雌雌雌激激激激素素素素作作作作用用用用的的的的增增增增生生生生期期期期或或或或增增增增生生生生过过过过长长长长内内内内膜膜膜膜转转转转化化化化为为为为分分分分泌泌泌泌期期期期，，，，并并并并诱诱诱诱发发发发间间间间质质质质形形形形成成成成稳稳稳稳定定定定的的的的蜕蜕蜕蜕膜膜膜膜前前前前结结结结构构构构，，，，使使使使子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜获获获获得得得得正正正正常常常常月月月月经经经经流流流流血血血血自自自自限限限限机机机机制制制制，，，，停停停停药药药药后后后后子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜脱脱脱脱落落落落较较较较完完完完全全全全，，，，可可可可起起起起到到到到药药药药物物物物性性性性刮刮刮刮宫宫宫宫作作作作用用用用。

对对对对内内内内膜膜膜膜较较较较厚厚厚厚的的的的患患患患者者者者，，，，延延延延长长长长孕孕孕孕激激激激素素素素用用用用药药药药时时时时间间间间（（（（2121天天天天用用用用药药药药法法法法）））），，，，能促使子宫内膜萎缩，可减少药物撤退流血量能促使子宫内膜萎缩，可减少药物撤退流血量能促使子宫内膜萎缩，可减少药物撤退流血量能促使子宫内膜萎缩，可减少药物撤退流血量止血止血--性激素疗法性激素疗法雌激素雌激素止血法止血法止血法止血法 ：：：：n n适合于雌激素水平偏低，适合于雌激素水平偏低，适合于雌激素水平偏低，适合于雌激素水平偏低，内膜较薄内膜较薄内膜较薄内膜较薄的青春期功的青春期功的青春期功的青春期功血患者雌激素具有促进内膜创面血管内凝血血患者雌激素具有促进内膜创面血管内凝血血患者雌激素具有促进内膜创面血管内凝血血患者雌激素具有促进内膜创面血管内凝血和和和和刺激内膜再生性修复刺激内膜再生性修复刺激内膜再生性修复刺激内膜再生性修复和生长作用急性出血和生长作用急性出血和生长作用急性出血和生长作用急性出血量多时采用大剂量雌激素方法：目前多选用口量多时采用大剂量雌激素方法：目前多选用口量多时采用大剂量雌激素方法：目前多选用口量多时采用大剂量雌激素方法：目前多选用口服妊马雌酮服妊马雌酮服妊马雌酮服妊马雌酮2~42~4片或雌二醇片或雌二醇片或雌二醇片或雌二醇2mg2mg，或已烯雌酚，或已烯雌酚，或已烯雌酚，或已烯雌酚1 1～～～～2mg2mg，每，每，每，每4 4～～～～6 6小时小时小时小时1 1次；口服乙烯雌酚的缺点次；口服乙烯雌酚的缺点次；口服乙烯雌酚的缺点次；口服乙烯雌酚的缺点是胃肠道反应重，不能耐受者在无妊马雌酮或是胃肠道反应重，不能耐受者在无妊马雌酮或是胃肠道反应重，不能耐受者在无妊马雌酮或是胃肠道反应重，不能耐受者在无妊马雌酮或雌二醇时可改用苯甲酸雌二醇肌注，后者胃肠雌二醇时可改用苯甲酸雌二醇肌注，后者胃肠雌二醇时可改用苯甲酸雌二醇肌注，后者胃肠雌二醇时可改用苯甲酸雌二醇肌注，后者胃肠道反应少。

道反应少道反应少道反应少★n n止血后同样每隔止血后同样每隔止血后同样每隔止血后同样每隔3 3日减日减日减日减1 1／／／／3 3量，直至维持量量，直至维持量量，直至维持量量，直至维持量（妊马雌酮（妊马雌酮（妊马雌酮（妊马雌酮2 2片或雌二醇片或雌二醇片或雌二醇片或雌二醇2mg2mg或已烯雌酚或已烯雌酚或已烯雌酚或已烯雌酚1mg1mg），），），），从血止日期算起第从血止日期算起第从血止日期算起第从血止日期算起第2020日停药，最后日停药，最后日停药，最后日停药，最后1010日加用孕日加用孕日加用孕日加用孕激素，这种用药方法的撤退性出血，流血量一激素，这种用药方法的撤退性出血，流血量一激素，这种用药方法的撤退性出血，流血量一激素，这种用药方法的撤退性出血，流血量一般不多，停药出血一般般不多，停药出血一般般不多，停药出血一般般不多，停药出血一般7 7日内血止，但当内膜日内血止，但当内膜日内血止，但当内膜日内血止，但当内膜量较多时，药物撤退流血量可能会很多，需慎量较多时，药物撤退流血量可能会很多，需慎量较多时，药物撤退流血量可能会很多，需慎量较多时，药物撤退流血量可能会很多，需慎用大剂量雌激素止血方法在血液高凝或有血用。

大剂量雌激素止血方法在血液高凝或有血用大剂量雌激素止血方法在血液高凝或有血用大剂量雌激素止血方法在血液高凝或有血栓性疾病病史的患者属禁忌栓性疾病病史的患者属禁忌栓性疾病病史的患者属禁忌栓性疾病病史的患者属禁忌止血止血--性激素疗法性激素疗法雄激素制剂：制剂：n n具具具具有有有有对对对对抗抗抗抗雌雌雌雌激激激激素素素素作作作作用用用用，，，，减减减减少少少少盆盆盆盆腔腔腔腔充充充充血血血血和和和和增增增增加加加加子子子子宫宫宫宫血血血血管管管管张张张张力力力力的的的的作作作作用用用用，，，，减减减减少少少少子子子子宫宫宫宫出出出出血血血血量量量量，，，，但但但但无无无无止止止止血作用★止血止血--性激素疗法性激素疗法联合用药止血法：止血法：n n采采采采用用用用孕孕孕孕激激激激素素素素止止止止血血血血时时时时，，，，同同同同时时时时加加加加用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量雌雌雌雌激激激激素素素素可可可可减减减减少少少少孕孕孕孕激激激激素素素素止止止止血血血血所所所所需需需需剂剂剂剂量量量量；；；；若若若若同同同同时时时时加加加加用用用用雄雄雄雄激激激激素素素素，，，，可可可可加加加加速速速速雌雌雌雌、、、、孕孕孕孕激激激激素素素素的的的的止止止止血血血血作作作作用用用用。

用用用用三三三三合合合合激激激激素素素素1 1支支支支q8hq8h或或或或q6hq6h，，，，减减减减至至至至每每每每天天天天1 1支支支支时时时时加加加加妇妇妇妇康康康康片片片片8 8片片片片q8hq8h，，，，每每每每日日日日8 8片片片片维维维维持持持持，，，，共共共共2020天天天天或或或或用用用用1 1号号号号避避避避孕孕孕孕药药药药1 1片片片片q6hq6h，，，，1 1片维持★止血止血--性激素疗法性激素疗法手术止血：手术止血： 全面宫腔诊刮全面宫腔诊刮 子宫内膜毁损子宫内膜毁损 子宫切除子宫切除 其他其他★出血期辅助用药出血期辅助用药n n促凝药物促凝药物 ：：VitKVitK、止血敏（增强血小板活性和、止血敏（增强血小板活性和毛细血管抗力）毛细血管抗力）n n抗纤溶药物抗纤溶药物 ：止血芳酸、止血环酸：止血芳酸、止血环酸n n抗前列腺素制剂抗前列腺素制剂 调整周期调整周期 止血后须用激素控制月经周期 雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法：：n n即人工周期适合于内源性雌激素水平偏低的即人工周期。

适合于内源性雌激素水平偏低的青春期功血雌激素自止血周期撤退性月经第青春期功血雌激素自止血周期撤退性月经第5 5日起用药，每晚日起用药，每晚1 1次，连服次，连服2121日；雌激素生理日；雌激素生理替代全量妊马雌酮为替代全量妊马雌酮为1.25mg1.25mg，雌二醇为，雌二醇为 1mg1mg，，若体内有一定雌激素水平的患者雌激素采用半若体内有一定雌激素水平的患者雌激素采用半量于服雌激素的后量于服雌激素的后1010日加用孕激素；连续日加用孕激素；连续3 3个周期为一个疗程个周期为一个疗程★雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法 n n雌激素水平偏高、内膜较厚、止血周期撤退性出血较多者撤退性出血的第5日起用低剂量口服避孕药，每日1片，连服3周；此法一开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使过厚的子宫内膜有序退缩到正常厚度，使撤退性出血量逐步控制到正常月经范围配方中的雌激素可预防服药过程中发生孕激素突破性出血 孕激素后半周期法孕激素后半周期法 n n适适适适合合合合于于于于经经经经常常常常在在在在停停停停经经经经一一一一段段段段时时时时间间间间后后后后发发发发生生生生功功功功血血血血者者者者，，，，在在在在药药药药物物物物撤撤撤撤退退退退出出出出血血血血的的的的第第第第2020～～～～3030日日日日（（（（后后后后半半半半周周周周期期期期））））用用用用孕孕孕孕激素共激素共激素共激素共1010日。

日n n采采采采用用用用雌雌雌雌、、、、孕孕孕孕激激激激素素素素序序序序贯贯贯贯法法法法或或或或联联联联合合合合法法法法治治治治疗疗疗疗停停停停药药药药后后后后的的的的观观观观察察察察期期期期，，，，若若若若排排排排卵卵卵卵不不不不能能能能恢恢恢恢复复复复者者者者，，，，也也也也必必必必须须须须在在在在停停停停药药药药周周周周期的第期的第期的第期的第2020～～～～3030日加用孕激素以控制周期日加用孕激素以控制周期日加用孕激素以控制周期日加用孕激素以控制周期n n围围围围绝绝绝绝经经经经期期期期功功功功血血血血：：：：合合合合并并并并子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤者者者者常常常常在在在在后后后后半半半半周周周周期期期期采采采采用用用用孕孕孕孕激激激激素素素素同同同同时时时时加加加加用用用用丙丙丙丙酸酸酸酸睾睾睾睾丸丸丸丸酮酮酮酮每每每每日日日日25mg25mg，，，，共共共共3 3日，可使孕激素的撤退流血量明显减少日，可使孕激素的撤退流血量明显减少日，可使孕激素的撤退流血量明显减少日，可使孕激素的撤退流血量明显减少 内膜增生过长病变的转化内膜增生过长病变的转化 n n良性增生过长：良性增生过长：良性增生过长：良性增生过长： 单单单单纯纯纯纯性性性性增增增增生生生生：：：：采采采采用用用用孕孕孕孕激激激激素素素素后后后后半半半半周周周周期期期期法法法法阻阻阻阻断断断断雌雌雌雌激激激激素对内膜的持续作用。

并使其周期性脱落素对内膜的持续作用并使其周期性脱落素对内膜的持续作用并使其周期性脱落素对内膜的持续作用并使其周期性脱落 复复复复杂杂杂杂性性性性增增增增长长长长：：：：一一一一般般般般采采采采用用用用甲甲甲甲羟羟羟羟孕孕孕孕酮酮酮酮每每每每日日日日口口口口服服服服1010～～～～20mg20mg共共共共2020日日日日全全全全周周周周期期期期法法法法3 3个个个个周周周周期期期期为为为为一一一一疗疗疗疗程程程程，，，，刮刮刮刮宫了解内膜病变的转化情况宫了解内膜病变的转化情况宫了解内膜病变的转化情况宫了解内膜病变的转化情况 不典型增生过长不典型增生过长 n n手术切除子宫为宜n n如希望生育者，每日甲羟孕酮剂量为30mg，服药的3～4个月内反复刮宫随访内膜病变转化情况如不典型增生仍存在则应劝手术仍希望保留子宫者采用更大剂量孕激素，甲羟孕酮每日口服200mg，要有反复内膜活检监护n nGnRHa 单独或联合孕激素治疗诱发排卵诱发排卵 n n青春期功血采用上述生理剂量的控制周期疗法，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者在经过1至几个疗程停药后恢复自发排卵治疗后仍无排卵，而又有生育要求者可药物诱发排卵。

诱发排卵诱发排卵n nCCn nHMGn nFSHn nHCG手术方法手术方法 n n刮刮刮刮宫宫宫宫术术术术：：：：能能能能达达达达到到到到即即即即刻刻刻刻止止止止血血血血的的的的效效效效果果果果，，，，具具具具有有有有诊诊诊诊断断断断价价价价值值值值，，，，但但但但在在在在了了了了解解解解内内内内膜膜膜膜病病病病理理理理和和和和排排排排除除除除生生生生殖殖殖殖道道道道恶恶恶恶性性性性病病病病变变变变后后后后，，，，应应应应制制制制定定定定合合合合理理理理的的的的激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案控控控控制制制制周周周周期期期期，，，，以以以以避免功血复发及再次刮宫避免功血复发及再次刮宫避免功血复发及再次刮宫避免功血复发及再次刮宫n n子宫内膜去除术：电切割、消融术、热球等子宫内膜去除术：电切割、消融术、热球等子宫内膜去除术：电切割、消融术、热球等子宫内膜去除术：电切割、消融术、热球等n n子子子子宫宫宫宫切切切切除除除除：：：：无无无无生生生生育育育育要要要要求求求求或或或或生生生生育育育育可可可可能能能能微微微微小小小小、、、、伴伴伴伴不不不不典型增生、合并子宫疾病者应选择子宫切除。

典型增生、合并子宫疾病者应选择子宫切除典型增生、合并子宫疾病者应选择子宫切除典型增生、合并子宫疾病者应选择子宫切除排卵型功血 黄体功能不足：黄体功能不足：是指黄体期黄体分泌孕酮不足，使月经周是指黄体期黄体分泌孕酮不足，使月经周期中的黄体期缩短（＜期中的黄体期缩短（＜ 11日）n n卵泡发育不良、小卵泡排卵者卵泡发育不良、小卵泡排卵者 n n卵泡不破裂黄素化卵泡不破裂黄素化n nLH排卵峰分泌不足排卵峰分泌不足 n nLH排卵峰后排卵峰后LH低脉冲缺陷低脉冲缺陷 ★病理生理病理生理 n n黄黄体体功功能能不不足足使使孕孕酮酮分分泌泌降降低低，，使使分分泌泌期期子子宫宫内内膜膜腺腺体体呈呈分分泌泌不不良良状状态态；；子子宫宫内内膜膜活活检检可可发发现现子子宫宫内内膜膜组组织织学学的的分分泌泌反反应应落落后后2日日；；也也可可观观察察到到腺腺体体与与间间质质发发育不同步育不同步临床表现临床表现 n n一一般般表表现现为为月月经经周周期期缩缩短短但但有有时时月月经经周周期期可可在在正正常常范范围围内内或或延延长长，，但但基基础础体体温温提提示示黄黄体体期期缩缩短短患患者者不不易易受受孕孕或或易易在孕早期流产，为早期流产的常见原因。

在孕早期流产，为早期流产的常见原因诊断诊断n n基础体温高相期＜基础体温高相期＜11日；日；n n子子宫宫内内膜膜活活检检显显示示分分泌泌反反应应落落后后至至少少2日治疗治疗 n n促进卵泡发育促进卵泡发育 n nHCG促排卵n nHCG维持黄体功能隔日肌内注射维持黄体功能隔日肌内注射HCG1000～～2000U，共，共5次，可延长黄体次，可延长黄体期n n黄体功能替代疗法：可选用天然孕酮制黄体功能替代疗法：可选用天然孕酮制剂 ★子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 n n是是指指黄黄体体萎萎缩缩过过程程延延长长，，导导致致子子宫宫内内膜膜不规则脱落使月经期延长不规则脱落使月经期延长★发病机制发病机制 n n由由于于溶溶黄黄体体机机制制失失常常引引起起黄黄体体萎萎缩缩不不全全，，使子宫内膜不能如期完整脱落使子宫内膜不能如期完整脱落诊断诊断 n n临临床床表表现现为为经经期期延延长长，，基基础础体体温温双双相相型型，，但但高高相相期期第第6～～7日日后后基基础础体体温温呈呈缓缓慢慢下下降降月月经经第第5日日诊诊断断性性刮刮官官，，子子宫宫内内膜膜组组织织学学仍仍能能见见到到呈呈分分泌泌反反应应的的内内膜膜，，且且与与出血期及增生期内膜并存。

出血期及增生期内膜并存★治疗治疗 n n常常用用孕孕激激素素治治疗疗用用法法：：自自排排卵卵后后第第 1～～2日日或或经经前前第第 10～～11日日开开始始，，连连服服10日日，，通通过过对对下下丘丘脑脑一一垂垂体体功功能能的的负负反反馈馈抑抑制制，，使使黄体及时萎缩，并促使内膜及时完整脱落黄体及时萎缩，并促使内膜及时完整脱落★围排卵期出血围排卵期出血原因：系围排卵期雌激素水平波动（下降）过大或内膜对雌激素变化过度敏感之故临床特点：出血少，时间短处理：对症、止血★功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化5 5、黄体功能调节、黄体功能调节、黄体功能调节、黄体功能调节功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血：、止血：、止血：、止血：适合于体内有一定雌激素水平的患者适合于体内有一定雌激素水平的患者适合于体内有一定雌激素水平的患者适合于体内有一定雌激素水平的患者▲▲急性出血量多者：宜采用大剂量高效合成孕激急性出血量多者：宜采用大剂量高效合成孕激急性出血量多者：宜采用大剂量高效合成孕激急性出血量多者：宜采用大剂量高效合成孕激素止血，如醛诺酮（素止血，如醛诺酮（素止血，如醛诺酮（素止血，如醛诺酮（妇康片，妇康片，妇康片，妇康片，每片每片每片每片0 0．．．．625mg625mg ））））口服，首剂量为口服，首剂量为口服，首剂量为口服，首剂量为8 8片，每隔片，每隔片，每隔片，每隔8 8小时一次。

小时一次小时一次小时一次▲▲少量反复出血者：宜用天然的孕激素少量反复出血者：宜用天然的孕激素少量反复出血者：宜用天然的孕激素少量反复出血者：宜用天然的孕激素益玛欣益玛欣益玛欣益玛欣（口服微粒化黄体酮），也可用合成类如（口服微粒化黄体酮），也可用合成类如（口服微粒化黄体酮），也可用合成类如（口服微粒化黄体酮），也可用合成类如MPAMPA▲▲快速止血：雌孕合用或三合激素注射剂快速止血：雌孕合用或三合激素注射剂快速止血：雌孕合用或三合激素注射剂快速止血：雌孕合用或三合激素注射剂功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期▲▲雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法 ：：适用于雌激素水平偏适用于雌激素水平偏高、内膜较厚、止血周期撤退性出血较多者高、内膜较厚、止血周期撤退性出血较多者短效口服避孕药短效口服避孕药短效口服避孕药短效口服避孕药▲▲雌、孕激素序贯法：雌、孕激素序贯法：雌、孕激素序贯法：雌、孕激素序贯法：适合于内源性雌激素适合于内源性雌激素水平偏低的青春期功血水平偏低的青春期功血益玛欣益玛欣益玛欣益玛欣200mg bid200mg bid功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期：、维持周期：、维持周期：、维持周期：调整治疗后，排卵不能恢复调整治疗后，排卵不能恢复者，在停药周期的第者，在停药周期的第2020～～3030日加用孕激素以日加用孕激素以控制周期。

观察控制周期观察2020天以上无排卵者用天然的，天以上无排卵者用天然的，安全安全安全安全：：益玛欣益玛欣200mg bid200mg bid功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化 单纯性增生单纯性增生单纯性增生单纯性增生 复杂性增长复杂性增长复杂性增长复杂性增长 复杂性增长复杂性增长复杂性增长复杂性增长功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化 单纯性增生：采用孕激素后半周期法单纯性增生：采用孕激素后半周期法单纯性增生：采用孕激素后半周期法单纯性增生：采用孕激素后半周期法 益玛欣益玛欣益玛欣益玛欣 200mg tid×10200mg tid×10 安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮 10mg qd×1010mg qd×10功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化 复杂性增长：复杂性增长：复杂性增长：复杂性增长：甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮 ( (全周期法全周期法) ) 1010～～20mg qd×20×320mg qd×20×3周期周期功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化 不典型增生过长不典型增生过长不典型增生过长不典型增生过长: :选用高效大剂量选用高效大剂量 甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮 200mg qd200mg qd功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化5 5、黄体功能调节、黄体功能调节、黄体功能调节、黄体功能调节黄体功能不足：黄体功能不足：黄体功能不足：黄体功能不足：排卵监测排卵监测排卵后用药排卵后用药10-1210-12天天有生育要求的用天然孕酮如有生育要求的用天然孕酮如益玛欣益玛欣益玛欣益玛欣 200mg tid200mg tid无生育要求的可用天然或合无生育要求的可用天然或合成制剂成制剂功血治疗中孕激素的选择和应用原则1 1、止血、止血、止血、止血2 2、调整周期、调整周期、调整周期、调整周期3 3、维持周期、维持周期、维持周期、维持周期4 4、内膜转化、内膜转化、内膜转化、内膜转化5 5、黄体功能调节、黄体功能调节、黄体功能调节、黄体功能调节子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 排卵监测排卵监测排卵后用药排卵后用药10-1210-12天天有生育要求的用天然孕酮如有生育要求的用天然孕酮如益玛欣益玛欣益玛欣益玛欣 200mg tid200mg tid无生育要求的可用天然或合无生育要求的可用天然或合成制剂成制剂谢 谢E-mail:xuj@。