医保政策摘要

1、医保政策摘要(咸阳市),（二级医院标准）,一、参保与缴费: 二、住院待遇： 1.住院起付金 2.住院报销比例： （1）：普通病 （2）：病种支付疾病 （3）：单病种支付（大病） （4）：大额补助,3.门诊急诊和抢救病种范围 4.医保不予报销范围 5.处罚,参保与缴费,1.城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳在职职工工资总额的6% ，个人缴纳工资总额的2%. 2.2017年度起，城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费标准不再分档，个人均缴纳160元/年。,其中：低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人，个人缴纳标准相应调整为100元/年；城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（018周岁）个人缴费标准由50元/年调整为90元/年，其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾（二级以上，含二级）的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳标准相应调整为80元/年。,住院医疗待遇,1.住院起付标准金。 二级医院：职工；420元/次、居民；018岁180元/次、18周岁以上300元/次 2.报销比例(普通病),3.病种支付报销标准：（二级医院）,3.单病种

2、报销办法。 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎，应用立体定向放射装置、SPECT、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换，心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架植入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）。在扣除自费后结算如下：,4.大额补助。 解决参保职工居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用（职工超过7万、居民超过5.5万）,患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者最高支付限额为职工31.5万元、居民为档19.5万元、档24.5万元。,5.参保患者在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用在扣除500元起付标准金基本医疗保险支付80%。公式：（总费用500元起付标准金）80%。居民为档70%、档75%。门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种

3、限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。,经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病例、费用明细（加盖医院医保科公章）及医疗保险卡（社会保障卡）。 6.城镇职工、居民医保患者住院基本用药执行陕西省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录（2010版）。乙类药品个人先自付5%。,7.使用全血或成份血全部纳入医疗保险报销。材料费由参保患者先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。床位费可纳入报销金额为20元/床日。 8.参保住院患者大型医疗单项检查费用在1000-3000元个人工先自付20%，3000-8000元个人先自付30%，8000元以上个人先自付40%。（基本医疗保险政策范围内的）,9.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事；预防保健、体检、美容、非功能性整容、矫形手术；安装和使用义眼、义齿义肢等康复性器具；各类医疗鉴定费、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、不孕不育及计划生育手术费等基金不予支付。 10.参保患者IC卡借予他人住院者，借卡人退回所发生的医疗统筹基金或从参保人帐户中逐年扣除医疗费

4、用，并冻结借卡人医保IC卡一年。,咸阳市城镇医疗保险分级诊疗和双向转诊制度（2016.1.1）,（一）基层首诊与双向转诊应遵循的原则 1、自愿原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者自主选择权。 2、基层首诊原则。在患者病情许可的情况下，应根据医疗机构区域布局，实施安全、方便、及时、快捷就诊和转诊。对患者因患常见病、多发病及一般性急诊，参保患者首诊住院一般应选择在基层定点医疗机构。,3、分级转诊原则。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者，经主管科室主任、院医保科、业务主管院长审签，可越级转诊，不得因转诊程序而延误病情。 4、资源共享原则。建立医疗机构之间的技术合作与人才交流，做到转诊工作无缝衔接，促进医疗卫生资源合理利用。,（二）首诊与转诊程序 1、参加城镇基本医疗保险的职工、居民就医时，视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构，接受首次诊查，并根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级城镇基本医疗保险定点医疗机构诊治。,2、参保职工、居民在首诊定点医疗机构因条件或其他原因所限需要转诊至上级定点

5、医疗机构就诊时，须经首诊定点医疗机构开具陕西省医疗机构双向转诊书上转单，转入上级定点医疗机构，转入定点医疗机构必须凭上转诊单收治。患者因病情需要，可先转院，三日内补办转诊单。,3、参保职工、居民在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后，有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后，应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗： 急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定，需要继续实施医学康复治疗的；,诊断已经明确，无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者； 各类经手术治疗后病情已经稳定，仅需医学康复治疗的； 各种危重疾病晚期，仅需姑息、保守、支持治疗的； 一般常见病、多发病，患者自愿转回下级医疗机构的。,4、由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的，由经治医疗机构出具陕西省医疗机构双向转诊书下转单,转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭下转诊单收治。,5、城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时，需提供前期诊断治疗相关信息，向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。 6、对以下几类特殊情况参保患者，可选择城镇基本医疗保

6、险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。,孕产妇、5周岁以下婴幼儿、65周岁以上老年人患者； 病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明）； 手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；,参保职工退休、退养后安置在咸阳辖区之外一年以上（含一年）的； 常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）的工作人员（由单位出具证明）；,因公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）； 大、中专、技校学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院的； 办理了异地居住备案手续的参保居民； 城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。,（三）分级诊疗待遇支付 1、各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者须在住院病历中收存转诊单。,2、对于符合分级诊疗规范要求的参保人员，基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时取消下级医疗机构起付线。,3、对于不按分级诊疗要求的参保人员，基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在二、三级医院就诊的，支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20%。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用，不纳入大病保险支付范围。,谢谢大家不当之处敬请各位批评指正！,

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