血液病患者侵袭性真菌病影像学及实验室证据对诊疗意义

1、血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义,中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心 陈玉梅,技术发展： 使得更加精准的诊断作为治疗起点成为可能,C. Oria Morrissey. Curr Fungal Infect Rep 2013; 7: 51-58,1980s,21世纪初,未来,诊断技术有限 持续发热作为治疗起点,影像学技术(CT等) 血清学检查(GM等),分子诊断技术(PCR等),经验性治疗,诊断驱动治疗,IFD临床标准(2013版本),IFD微生物学标准（2013版本）,直接检查(细胞学、直接镜检或培养) 痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性，显示下列中1 项： 呈现真菌成分提示为霉菌 培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌) 间接检查(检测抗原或细胞壁组分) 2. 曲霉病：（GM试验） 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原 3. 侵袭性真菌病（G试验） ： 血清-D葡聚糖检测阳性（除外隐球菌病和接合菌病）,侵袭性真菌病的诊断分层标准,曲霉始终是血液科患者最主要的致病真菌 肺部感染是侵袭性曲霉菌感染的主

2、要部位 将HRCT检查整合入持续性发热待查（PFUO）患者的管理流程,影像学在肺真菌病诊断上应用,1.半侵袭性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis) （1）慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary asp.CNPA） （2）坏死性曲霉性支气管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis) 2.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）气道侵袭性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)：组织学曲霉侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。按定位细分为: 气管支气管炎； 支气管肺炎； 细支气管炎； 阻塞性支气管曲霉病(?)。亦有按形态或宿主免疫状态分类者。 （2）血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)：组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：结节及其周围晕

3、影，以及空气半月征或空洞。,侵袭性肺曲霉病分类和病谱,Silveira F, Paterson DL. Curr Opin Pulm Med. 2005 May;11(3):242-6 Franquet T et al. Radio Graphics 2001;21:825-837 Denning DW. CID 1998; 26:781-805,气道侵袭性曲霉病 组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少血管浸润和凝固性坏死。 约占IPA的14-34%，发生于严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常者。 发生部位：气管支气管炎型(大气道) 细支气管炎型(中气道) 支气管肺炎型(小气道）,气道侵袭性IPA典型CT表现 A和B. 密集的丛状或小叶中央性微结节， 支气管条索状影（白箭）伴小支气管扩张（黑箭头）。 C.支气管周围不透光阴影和实变（黑箭）。,一般认为本病专门见于严重粒缺患者，现在也注意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。 组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括 结节及其周围晕影 空洞和空气半月征

4、:空洞内容物为梗死肺组织，通常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示预后较好。 楔形实变,血管侵袭性曲霉病,SOT与粒缺患者IPA的临床和影像学,曲霉感染：特征性影像学表现,胸部CT： 致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halo sign)； 空气新月征 (Air-crescent sign) 空洞形成 (Cavity),中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页,微生物学间接检测指标,GM: 检测半乳甘露聚糖，对曲霉感染诊断特异性强，假阳性反应可以在青霉菌属中出现；部分含青霉烷砜衍生物的抗菌药物可以诱发阳性反应； G试验: 检测(1,3)-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出现阳性反应，但在隐球菌、接合菌、毛霉、根霉呈阴性反应,(G和GM试验)分别被列入真菌诊断和治疗的指南,欧洲癌症治疗研究组织(EORTC) 美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)批准用于真菌诊断。 中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 血清学检查方法（间接证据） J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3 C

5、linical Infection Diseases2008；46 指南对抗真菌治疗的疗效评价 G试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标 G试验和PCR检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标 GM试验作为疗效判定的指标*,BG检测与半乳甘露聚糖(GM)检测,BG检测与GM检测 敏感度67%vs38% 特异度90%vs100% 感染曲霉种类的影响 抗真菌药物应用的影响 抗生素应用的影响,J. Clin. Microbiol. 2008.published online,联合应用检测方法，可提高IFI诊断的敏感性和特异性,在高危的血液科患者中，G试验和GM试验都能用于IA的检测，如果联合G和GM试验，则能更有效地排除假阳性1,1 Pazos C, Pontn J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305 2. Hope W W, Walsh T J, Denning D W . Lancet Infect Dis. 2005;5(10): 60922.,对于易发生真菌感染的高危患者 GM试验和PCR可作为真菌感染筛选试验2 联合组织培养和CT检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特异性2,2013版（第四版）的内容,中华内科杂志2013年8月第52卷第8期,未确定IFD,症状及影像,微生物结果,+,-,-,-,+,-,+,发热,非特异症状,非特异症状,特异 症状,特异 症状,-,-,预防,经验 治疗,诊断驱动治疗,目标治疗,拟诊,临床诊断,确诊,确诊,诊断,治疗策略,无IFD,2013年版,确诊,临床诊断,拟 诊,无IFD,症状及影像,微生物结果,-,-,-,+,+,发热,临床标准,临床标准,-,-,诊断,2010年版,确诊,经验性治疗 & 诊断驱动治疗,总 结,基于影像学以及实验室技术的提高，新版“临床诊断”及“拟诊”标准更为严格，存在真菌病的可靠性提高。 基于患者的危险因素、临床表现、真菌标志物检测、影像学检查结果是诊断驱动治疗的起始标志：兼顾及时性与针对性，是血液科抗真菌治疗的趋势。 将来探讨新的诊断方法将主要集中在未确定IFD人群。,谢 谢 ！,

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