眩晕诊断及治疗(海军总院)

1、头晕/眩晕的 鉴别诊断与治疗 Differential diagnosis and treatment of dizziness and vertigo,海军总医院神经内科 戚晓昆 13910797081 ,Outlines,一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 五、头晕/眩晕的治疗,一、头晕/眩晕概述,1.发生率：江苏省流调6岁以上人群达4%-10%,老年人可达20%,内科门诊/急诊5%-10%,神经科与耳科门诊可达10%-30%。 2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大. 3.诊断的重要性： 生死悠关， 决定着治疗方法的选择 4.病例,病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,病例2,女性 80岁，主因

2、“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足,二、头晕/眩晕的概念及症候,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：“It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”,Chan Y. Differentia

3、l diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.,“头晕 dizziness ”的相关概念,头昏 light-headedness 头晕 狭义,非眩晕 眩晕 vertigo 晕厥前状态 presyncope 晕厥 syncope 不稳 unsteadiness 跌倒 falling,头晕广义,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,二、头晕/眩晕的概念及症候,二、头晕/眩晕的概念及症候,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕狭义,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006,三、常见的

4、头晕/眩晕病因及临床表现 我院神经内科门诊605例头晕的病因分析,后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) 神经症 120例(19.83%) 高血压病 120例(19.83%) 偏头痛 29例(4.79%) 其他： 56例,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 我院神经内科门诊367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 偏头痛 31例( 8.4%) 高血压病 18例( 4.9%) 神经症 17例( 4.6%) 颈椎病 4例( 1.1%) 梅尼尔 4例( 1.1%),三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,头晕及眩晕的少见原因 美尼埃病 前庭神经(元)炎 颈性眩晕/头晕环枢椎畸形、颈肌紧张 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等),三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) 临床特点 头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐； 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内

5、 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 诊断依据：Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性,BPPV的机制,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,2.后循环缺血椎基底动脉供血不足(国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI) 诊断依据 多有动脉粥样硬化的病因，“三高” 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h； 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,2.后循环缺血 患者 72岁 男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳

6、准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,CT检查结果正常。 如何诊断？ 诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI. 临床特点： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐， 畏声,畏光,喜静,烦糙。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊.,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) 临床特点： 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,精神

7、性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) 临床特点：Case “眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意穷尽检查和治疗 应行精神状态评估。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,梅尼埃病(Mnire disease) 临床表现：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 听力减退：随发作次数而明显； 低调耳鸣； 耳内胀满感。 辅诊 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降,少见的头晕/眩晕病因及临床表现,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,血流速度快=VBI？,TCD,少见头晕/眩晕病因及临床表现 颈性眩晕或颈性头晕,X片/CT/M

8、RI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial ver

9、tebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,头晕/眩晕症候,意识丧失,头晕狭义,周围性眩晕,心源性,血管抑制性,反射性,脑源性PCI,偏头痛,眩晕,眩晕伴中枢受累症候,晕厥,癫痫,老年人,中青年人,原发,继发颅内病变,偏头痛头晕,高血病,精神性头晕,同中青年,老年失衡,低血压,药物性,营养性,变性病,系统性疾病如贫血,甲低,PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕,路易体痴呆.,脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘,良性发作性位置性眩晕,耳鸣,耳内胀满感,长时间:24小时,周,月,短时间:数分钟至24h,与特定体位无关,有听力减退,特定体位诱发,无听力减退,有感染,梅尼埃病,迷路炎,中耳炎,无感染,有/无上感,前庭神经元炎,四.头晕/眩晕的诊断流程图,病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,病例2,女性 80岁，主因

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