儿童发育行为异常诊断与干预

1、心理行为发育异常儿童的干预,四川省妇幼保健院 王红,,是当代儿科学的一个分支，形成于上世纪80年代 侧重于研究出生至18岁儿童的行为发育规律及发育行为相关疾病，为后者提供医疗保健服务 掌握各类发育性行为障碍疾病的诊疗和预防保健技术,发育行为儿科学,,提供预见性指导 早期发现、鉴别正常或异常 确定是否需要转诊 干预效果：立竿见影或潜移默化,儿童保健医生在发育儿科学中的作用,,我国儿童疾病谱发生根本变化 我国社会变革给儿童发展带来巨大影响 儿童心理行为的发育具有自身的特点 儿童心理行为问题的诊断界定困难 诊断从个人的行为、认知、情感或躯体等方面表现的形式进行界定 主要原因可归于遗传生物、家庭因素和社会环境因素,儿童发育行为面临的问题,,影响儿童健康发育的主要因素,1、高危出生史 2、早产、低出生体重 3、出生缺陷 4、遗传疾病 5、原因不明的先天易感因素 6、发育迟缓 7、出生后疾病影响 8、慢性疾病 9、体弱儿 10、难养气质类型,生物学因素,家庭因素,社会环境因素,1、家庭贫困 2、养育者更换（父母离异、丧亲等） 3、家庭成员重病 4、虐待与忽视 5、单亲家庭 6、育儿环境恶劣 7、缺

2、乏科学育儿知识 8、母子早期分离 9、领养和寄养 10、缺乏同胞竞争,1、卫生条件差 2、贫困、贫民区 3、环境污染 4、都市化建设快 5、环境压力（包括学习） 6、校园暴力 7、社会不良风气 8、战争、动乱 9、文化冲突 10、电视、网络传媒,,母子早期分离依恋不足的影响： 早期分离事件增加分离焦虑之伏笔 儿童缺乏同胞竞争与互动缺乏补偿 分离焦虑构成各种儿童情绪障碍的根源 早期未分化的心理功能易受不良影响泛化 构成某些影响儿童人格发展的原因 依恋不足是一种“情感忽略”,,高危因素出生的婴儿数量增加,,留守儿童不同阶段的分布情况和存在的问题,,我国儿童常见心理行为障碍 精神发育迟滞（弱智） 2.0% 特殊性学习障碍 3-5% 言语和语言发育障碍 2-4% 广泛性发育障碍 （自闭症等） 1500 睡眠障碍 2% 身心障碍 6% 注意缺陷多动障碍 4-6% 品行障碍 12 抽动障碍 2 精神分裂症 1 万 器质性精神障碍颅外伤、脑炎、癫痫等） 2 情绪障碍 6% 物质滥用 吸烟13%，凶酒2% 吸毒不明 进食和排泄障碍 4%左右 合计：21.6%,,常见学龄儿童发育行为问题 校园暴力：攻击

3、与欺负同学 学校恐惧症与拒绝上学 睡眠问题：睡眠障碍、睡眠节律紊乱 网络成瘾：可能伴有其他物质依赖 品行问题：攻击、性行为、偷窃、辍学、物质依赖 心身疾病：肥胖、神经性厌食 学习问题：学习障碍、ADHD、AS 意外伤害：包括攻击行为结果和行为问题所致 情绪问题：焦虑、恐惧、强迫、抑郁,,儿童常见的发育行为问题, 一般发育行为问题 （发育性行为问题） 吸吮拇指 咬指甲 遗尿 摩擦癖 过度哭 吵 口吃 挑食 偏食 喂养困难 反复疼痛 睡眠困难等 行为智能异常 ADHD LD MR 抽动障碍 语言和言语障碍 广泛发育 障碍等 情绪异常 屏气发作 抑郁 焦虑 强迫 恐惧 心境障碍 癔症 暴怒发作 睡眠障碍 等 品行问题 攻击行为 反社会行为 吸烟吸毒 酗酒 违法犯罪 拒绝上学等 身心疾病和心身疾病 哮喘 神经性厌食 肥胖症 关节炎 消化道溃疡 高 血压等 青春期行为问题 吸烟吸毒 酗酒 少女怀孕 家庭暴力 离家出走 自杀 网 络成瘾 等 精神疾患 精神分裂症等。,,儿童常见的发育行为问题: 一、一般发育行为问题 （行为偏离） 吸吮拇指 咬指甲 遗尿 摩擦癖 过度哭吵 口吃 挑食 偏食 喂养困难

4、 反复疼痛 睡眠困难等。 如：啃指甲癖 ，多起3-6岁 病因: 心因性家庭不和、精神紧张、学习压力 鉴别: 焦虑症 治疗: 改善紧张涂苦味剂 行为治疗,,儿童常见的发育行为问题: 二、行为智能异常 ADHD LD MR 抽动障碍 语言和言语障碍 广泛发育障碍等,,二、行为智能异常 1、ADHD： 各国报道不一 812（社区） 女：2.9（1.94.5） 男：9.2（ 5.813.6） 分型 注意缺陷型 多动冲动型 混合型,,ADHD的临床特征,1.注意缺陷：主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平； 2.活动过多：在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多。 3.冲动性：在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。 4.学习困难：多动障碍学习困难表现为学习成绩低下。 5.神经系统异常：可见神经系统软体征；精细运动不灵活；生理反射活跃或不对称；共济活动不协调。 6.一定数量的患儿存在脑电图异常。,,ADHD：,婴幼儿期,学龄前期,学龄期,青春期,好动 安全问题 易发脾气,多动 易冲动 进攻性,注意缺陷 学习不良 交流问题,适应性问题 反社会问题 学习困难,,AD

5、HD,发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比表现 有明显注意集中困难、注意持续时间短暂 活动过度或冲动 症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室) 男童明显多于女童,,ADHD幼儿的症状主要表现： 不安，过分活跃，静坐困难； 自控能力差，爱发脾气； 冲动，易出事故，攻击性强； 坚持性差，没耐心；不能集中注意； 容易兴奋，自我调控困难； 难以遵守规则和指令； 可伴有言语和语言困难。 症状可在3岁前出现，暂不诊断，观察发展趋势。 干预：家长教育，行为治疗方法（如，适合于婴幼儿的奖励惩罚策略），安全防范，社会技能训练。,,对父母的建议,周次 对父母的建议 1 把孩子在家和学校的情况提供给医师； 诊断、评估、鉴别诊断、给出建议 2 反思自己原来的行为，与孩子建立互动 3 就互动结果与医师进行讨论；让孩子对父母行为提出反馈 4 强化父母和孩子已经存在的建设性行为 5 就互动结果与医师进行讨论；让孩子对父母行为提出反馈 6 强化父母和孩子已经存在的建设性行为,,行为治疗,恰当选择治疗目标（注意力；小动作；冲动行为） 在确立“新”目标后，先从简单、容易的程度开始，一步步慢慢进行，不可操之过急

6、当新的行为建立以后，为使新的可接受行为能保持下去，要进行适当的奖赏 所给奖赏或惩罚的信号要明确，让患儿能心领神会,,对老师的建议,了解孩子的疾病情况 与家长、医师、学生配合 宜用榜样示范方法为患儿确定目标 在课余时间安排适当的活动，让其过多精力有所出路 发现优点，给予鼓励，提高自信心和自尊心 小班教学、个别辅导,,药物治疗,注意力缺陷 明显多动 伴有脑电图慢波 616岁患儿 利他宁、专注达、择思达等,,用药原则,从小剂量开始 早餐后顿服（剂量小） 早、午餐后分服（剂量大） 适当调整用药剂量。,,2、儿童抽动障碍 抽动障碍: 是以某种形式的不随意、快速、重复的非节律运动或和无明显目的、突发性发声抽动为特点的一种复杂的、慢性神经精神障碍。 症状从轻至重，复杂多变，不仅表现为抽动，而有多种情绪和行为异常 抽动障碍成为行为门诊的常见病。,,抽动障碍的特点,抽动障碍,,DSM-将抽动障碍 分为三型 1 短暂性抽动障碍 又称习惯性痉挛、暂时性抽动。 2 慢性运动或/和发声抽动障碍 运动和发声抽动两种症状不同时存。 3 发声和多种运动联合抽动 又称抽动秽语综合征、 Tourette综合征。 但 临床

7、发现： 精神症状突出 难治性抽动障碍,,3、孤独症谱系障碍,症状群；患病率：1% 人际交往和沟通模式的异常 兴趣与活动内容的局限、刻板与重复 多数患儿伴有精神发育迟滞 多数病儿早期症状在婴儿期就出现，至12-30月症状明显，出现语言功能退化，一般在30-36月起病,,儿童孤独症早期识别,孤独症获得早期识别和治疗的儿童当中很大一部分的症状可以得到改善。在美国，三岁以前诊断出孤独症并得到恰当治疗的儿童有50%的可能性能够在适当年龄从学校毕业。 早期识别可以实现早期治疗，可以帮助孤独症儿童最大限度地发挥他们的潜能。 早期识别不是很难的，因为孩子在两三岁的时候孤独症的特征就已经很明显了。但是，孤独症是一个很复杂的体系，很多细微的线索有可能被我们忽视，尤其是高功能的孩子,我们不太容易发现。对Asperger描述的那些孩子，或者说不典型的孤独症的孩子，可能要好几年以后，甚至上了小学、中学以后才能被发现。,,、社会交往障碍,婴儿期的社会交往障碍表现： 哺乳时没有对视和微笑； 抱起时不愿与人贴近或发挺； 对人的声音没有兴趣； 过分安静；回避目光； 没有期待被抱起的姿势； 不模仿大人的行为。,,幼儿期的

8、社会交往障碍表现： 回避目光； 对他人言语无反应； 对父母不产生依恋； 缺乏交往兴趣、愿望； 交往方式异常，不会根据社交情景调整 自己行为 不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人； 不会象性征游戏等。,,言语交流障碍,非言语交流障碍：拉着他人手走向所要物品；缺乏其他手势、姿势；不会点、摇头；表情变化较少。 言语交流障碍：言语理解力受损；言语发育迟缓或不发育；言语形式及内容异常，如：语调平淡、语速异常，模仿言语、刻板言语、代词误用等；言语运用能力受损。,,兴趣狭窄刻板重复的行为方式,兴趣狭窄刻板重复的行为方式：兴趣狭窄、怪癖；刻板重复的行为方式或怪异行为。 不愿改变日常生活习惯：只吃固定的食物、位置、床等。 、精神发育迟滞 注意障碍和多动；情感不协调；感觉异常；自伤等。,,早期发现问题的提问： 被妈妈抱在怀里吃奶时，眼睛是否会经常盯着妈妈看，对妈妈笑? 是否喜欢你抱他/她？ 是否喜欢别人逗他玩？ 与他讲话时，虽然不会说，也会对着人咿咿呀呀？ 是否会模仿大人的动作？ 是否喜欢重复做一个动作？ 与他亲近的照养人离开或回来时，是否有反应？ 对一般的儿童玩具是否喜欢？ 还是有自己奇特的兴趣?,,儿童常见的发育行为问题 三、情绪异常 屏气发作 抑郁 焦虑 强迫 恐惧 心境障碍 癔症 暴怒发作

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