儿科急救与治疗新进展

1、儿科急救及治疗新进展,李小燕,儿科急诊的范围,高热39以上,惊厥,昏迷,癫痫持续状态,创伤,中毒,休克,溺水,车祸,电击,烧伤,药物,食物,一氧化碳,心肺复苏,大出血,哮喘持续状态,新生儿,糖尿病酮症酸中毒,2007年指南对CPR最重要建议,简化了人工呼吸的程序,所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上 保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高,口对口 口对面罩 球囊面罩 球囊高级气道,2007年指南对CPR最重要建议,增加强调胸外按压的重要性 急救者应 以“用力按压、快速按压” 速率 100次/每分钟 保证胸廓充分弹回 保证胸外按压间歇最短化,2007年指南对CPR最重要建议,建议紧急医疗服务 （EMS）人员,对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组（约2分钟）心肺复苏,在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟时，无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏,2007年指南对CPR最重要建议,推荐所有的急救措施均应保证胸外按压间隔最短化 气管插管 喉部面罩气道 静脉给药,心室颤动,心肺复苏术 依据2007国际CPR与ECC指南,心肺复苏

2、指征,呼吸骤停,心肺复苏指征,心跳骤停 意识突然丧失 大动脉摸不到搏动 呼吸停止 心电图表现:约85%为室颤 余为电机械分离和心室停搏 瞳孔固定,皮肤发绀,BLS(基础生命支持)的“黄金时刻”,BLS的初期4-10分钟是病人能否存活的最关键的 “黄金时刻” 决定着抢救程序是否继续进行。,“黄金时刻” 抢救患者生命的中最关键的措施是CPR。,BLS(基础生命支持)的内容,迅速识别呼吸心搏骤停 识别并解除气道异物 呼吸骤停时进行人工呼吸 呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸 对发生心室纤颤或室性心动过速者，用AED进行电除颤/复律,判断患者反应,判定事发地点是否易于就地抢救 快速判断病人有无损伤，是否有反应。 轻拍方法并大声呼叫：“喂，您怎么了?” 如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者 对有脊髓损伤的患者不适就地搬动，可能造成截瘫,心肺复苏三阶段,A、开放气道（Airway control）主要措施 仰头抬颌 清除异物及分泌物 气管插管 环甲膜切开 气管切开,开放气道托颌法,仰头 开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开 托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑

3、在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌 有一定技术难度 对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰 另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动 勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌 开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸 如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道,清除呼吸道分泌物,专业急救人员采取手指法清除异物 一手食指在另一只手下面探入患者咽部，直达舌根，用食指把噎住的异物钩出来,心肺复苏的评估（评估呼吸）,耳及面颊贴近病 人口鼻 头部侧向病人胸 部 确认呼吸停止,看：胸部有无起伏 听：是否有呼吸音 感觉：是否有气流流出,心肺复苏三阶段,B、呼吸支持（Breathing support） 口对口（鼻）人工呼吸 氧气面罩 人工气道 呼吸机应用,人工呼吸-口对口人工呼吸,简易的通气方法 呼出气体中氧气足以满足患者需求,人工呼吸-口对口人工呼吸,人工呼吸时 要确保气道通畅,捏住患者鼻孔，防止漏气 急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状 缓慢吹气，每次吹

4、气持续1秒以上 确保患者胸廓起伏,人工呼吸-口对口人工呼吸,口对口呼吸常导致胃胀气 胃内容物返流 误吸或吸入性肺炎,缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生,人工呼吸复苏气囊,根据病人大小选择复苏气囊型号 口罩完全遮盖病人的口鼻 挤压气囊时能够看到胸廓轻度起伏 挤压气囊时间不低于1秒 给两次人工呼吸,人工呼吸气管内插管,有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸 插管前应先检查气囊有无破裂漏气 管道插入后注好气囊并妥为固定 联接呼吸机予以机械通气及供氧,心肺复苏-胸外心脏按压,C、循环支持（Circulation support）,判断心跳,脉搏检查是判定心脏是否跳动的金标准 1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及,判断心跳,方法： 患者仰头 一手按住前额 另一手的食、中手指找到气管 向左右下滑2-3cm 评价时间不要超过10秒,心脏按压技术按压要领,正常形体患者按压深度为45 cm 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动 放松时双手不要离开胸壁,新指南,成人为100次/分钟； 单人/双人CPR，按压/通气为30：2； 缩短评估和插管等治疗时间间隔,保证CP

5、R 限制无脉性心脏骤停CPR治疗期间的脉搏检查 按压和人工呼吸同时进行,心脏按压,患者仰卧于硬板床或地上 软床时身下应放一木板 抢救者应紧靠患者胸部一侧 按压时力量垂直作用于胸骨,心脏按压技术按压要领,按压部位： 胸骨中部,定位方法： 两乳头连线中点,定位方法及原因,双乳头连线胸骨处 婴儿在双乳头连线正下方之胸骨上,原因： 体表标志明显、确切 节省了定位时间,定位方法及原因,心泵学说 按压部位以作为泵的主要部位心室最佳，可直接将心血泵出,胸泵学说 仅将心脏视为血流通道，认为胸腔压力改变即可有血液回流人心室及将心血挤出,心脏按压技术,掌根部重叠 手指翘起不能触及病人胸壁 双肘关节伸直 双肩在患者胸骨上方正中 肩手保持垂直用力向下按压 按压与放松时间相等 压的方向与胸骨垂直,婴儿胸外心脏按压,婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指 抢救者用中指和无名指按压 按压深度为2厘米， 按压频率100次/分以上,按压的有效指征,按压时可摸到大动脉搏动 病人面色、口唇、指甲及皮肤颜色转红 扩大的瞳孔缩小，对光反射恢复,心肺复苏成功的有效指征,能触及大动脉搏动 面色由紫绀变为红润 瞳

6、孔由大变小，对光反射恢复 出现自主呼吸 病人面色、口唇、指甲颜色转红,心肺复苏三阶段,期：高级生命支持（ALS） E、药物与液体（drug and fluid） F、心电监测（Electrocardiagraphy）,心肺复苏三阶段,期：长程生命支持(PLS) G、估计可救治性 H、意识的恢复,气管插管用物准备,喉镜适合病儿大小的叶片、适合的气管插管及管芯（新生儿和婴儿） 有牙的病儿要准备牙垫 新生儿的蝶型胶布或儿童的直式胶布 气管内、外吸痰用物（无菌盐水、无菌罐） 吸痰管2根 无菌手套,气管插管用物准备,准备呼吸机： 连接好各种插头 湿化瓶内放置无菌蒸馏水 打开呼吸机、空压机 遵医嘱调节各种参数或医生根据血气指标调节参数,气管插管并发症,呼吸道损伤喉损伤 喉水肿 气管损伤 气道管理不当导管堵塞 脱管或移位,机械通气病人的护理,呼吸机参数,呼吸机模式 PIP PEEP 呼吸频率 吸气时间 氧浓度 氧流量,机械通气病人的护理,固定插管 新生儿使用蝶形胶布 有牙的需要垫牙垫,机械通气病人的护理,测量管外长度 使用学生尺（从门齿到顶端的距离）,机械通气病人的护理吸痰,吸痰管长度 比气管套管长

7、 45 厘米 气管导管下方 12 厘米,吸痰管的粗细 气管插管内径的 1/2,过细：粘稠痰不宜吸出 过粗：不宜插入气管插管 造成吸痰时缺氧,一般以能被顺利插入的最大外径为宜,机械通气病人的护理吸痰,吸痰时机,正常听力能听到痰鸣音 呼吸机高压报警 听诊到痰鸣音,机械通气病人的护理吸痰,吸痰遵循无菌技术操作原则 吸痰前后给高浓度氧气吸入 先吸引气管插内分泌物 吸痰时观察患儿氧饱和度变化,机械通气病人的护理吸痰,不当吸痰的后果 气道粘膜损伤肺不张 加重缺氧 心律失常,机械通气病人的护理,气压伤： 肺间质气肿 纵膈气肿 皮下气肿 气胸 张力性气胸,主要原因： 吸气峰压过高 呼气时间过短 高PEEP或CPAP 人机不同步 呼吸顺应性降低 肺容量分布不均匀 肺泡过度膨胀,机械通气病人的护理,气胸典型表现 缺氧和紫绀 原有低氧血症加重 患侧胸廓膨胀 肋间隙增宽 叩诊鼓音 呼吸音减弱或消失,心功能受影响 心率增快 血压下降,胸部x线是诊断气胸最可靠依据,机械通气病人的护理,皮下气肿 皮肤触诊有握雪感,机械通气病人的护理,呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneumonia

8、，VAP),机械通气病人的护理,发生VAP主要原因,气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制 气道粘膜受损 吸入气体湿化不足 病人胃肠道返流和误吸 全身免疫力下降、正常菌群失调 医疗器械 医护人员所致的交叉感染,机械通气病人的护理,肺不张,常见原因 吸痰不彻底致分泌物堵塞气管 插管过深入右支气管致左侧肺不张,小儿惊厥,惊厥发作前可有先兆，多数突然发作 意识丧失 口吐白沫 双眼凝视，斜视或上翻 头后仰 面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽搐,小儿惊厥,喉痉挛 呼吸暂停甚至青紫 大小便失禁 惊厥后昏睡 少数抽搐时意识清楚如手足搐搦症 高热惊厥后神志清楚,高热惊厥,辅助标准 惊厥发作2周后脑电图正常 脑脊液常规检查正常 体格和智力发育正常 有遗传倾向,小儿惊厥处理,吸氧、吸痰 遵医嘱给病儿按0.5ml/kg给予水合氯醛灌肠 测量体温 建立静脉通道给予退热药物或进行物理降温 遵医嘱进行心电监护 遵医嘱给予脱水药物，防止脑水肿,小儿中毒,药物或其他化学毒品用量、用法或保存不当，小儿易误服或接触而中毒 家长给小儿擅自用药 医源性误用药物或药物过量 各种灭蚊、灭鼠药使用不当 某些食物处理不当而产生毒性，进食过量则可引起中毒（肠源性紫绀）,急性中毒的处理原则,生命体征支持 对症治疗 清除毒物，预防或减少毒物吸收 加强、促进毒物排出 应用解毒剂,小儿中毒处理,催吐 盐水洗胃，每次入量为胃容量的1/2 活性炭应用 (Activated charcoal),小儿急危重症评分,小儿危重病例评分,危重病人护理,密切观察病人病情变化 根据病人病情变化采取吸氧、保暖等措施 遵医嘱输液、给药 使用输液泵维持输液，防止液体渗出 遵医嘱给予各种支持治疗如NCPAP、气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳 保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质,谢谢,

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