crt治疗在心力衰竭中应用李琼

1、心力衰竭心脏再同步治疗 (CRT/CRTD)适应证及进展,心力衰竭流行病学,患病总数 全球心力衰竭患病人数高达2250万, 且每年新增病例数200万。 在美国，大约有400-500万心衰患者。 每年新增加40-70万患者 1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.,中国成人患病率为 : 0.9% 在西方国家，心衰患病率在1.52% 估计中国心衰总人数约为 400万 男性 0.7 % ；女性 1.0% 北中国：1.4%；南中国：0.5% 城市人口:1.1%；农村人口:0.8%,心衰流行病学,中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,心室内传导阻滞,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,Atrio- ventricular,Inter- ventricular,Intra- ventricular,Cazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143,V

2、entricular Dysynchrony,6,充血性心力衰竭患者心室不同步（宽QRS）发生率,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926. Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975. Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample. Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.,31%,46%,27%,53%,41%,Number of Patients,0,Shamin,Lamp,Aaronson,(1),Aaronson,(2),Schoeller,120ms,心脏起搏治疗充血性心力衰竭,应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重 心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展，为治疗心衰开创了新的途径，展示了希望,1998年起搏治疗心衰适应证依据,长PR间期的患者多数受益 长期疗效有限,Hochlei

3、tenr 首次报告 起搏治疗心衰,Nishimura Auricchio Linde 等人的研究,DDD起搏 短AV间期,1998年ACC/AHA适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II类适应证 类适应证（略）,IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),1,2002年NASPE报告否定其疗效,CRT治疗随机临床试验, 实际 计划,2,2002年适应证依据（1）,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa),充血性心力衰竭患者 NYHA分级III IV级 伴有心室内传导阻滞，QRS130ms LVEDD55mm LVEF35%,CARE HF 研究,国际多中心、随机试验 82个欧洲中心，入选813例, 所有患者书面知情同意 2001年1月入选患者，2003年3月入选完成 2004年9月试验结束，2005年2月总结递交 2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表 比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效,心脏再同步治疗与对照

4、组比较，所有原因死亡率下降36%,二级研究终点（所有原因死亡率）,CRT 疗效,Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC,MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD,改善心功能,降低死亡率,荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF,心脏再同步治疗 适应证,欧洲心脏病学会关于CRT适应证(2005年),2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的 类适应证； 射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYA-级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗.,美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症（2005）,I类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症： LVEF=35%， 窦性节律， 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状， 心脏不同步， 目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A）,中国CSPE关于CRT适应证（2006）,I类适应证 扩张性心肌

5、病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末内径55mm QRS波时限120ms,心脏再同步治疗适应证共识,对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证,2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南,I 类 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35% LV 扩大 (LVEDD55 mm, etc.) 窦性节律 宽QRS波 ( 120 ms) CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A） CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）,心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐,2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置 治疗指南,CRT/CRTD适应症： I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者， 符合LVEF35%、 QRS时限120ms、 窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,窦性节律,持续性AF的CRT治疗,起搏器升级或起搏依赖,CRT

6、伴及不伴ICD,下表,下表,心脏再同步治疗适应证拓展(一) CRT CRT-D,心衰临床试验中的猝死危险,1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007. 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.,心脏猝死 42%,HF 恶化 36%,其他心血管死亡,SCD 是心血管死亡的首要原因 (选择的 HF临床研究对照组的死亡原因 *),Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20728 pts, control groups, 16 studies),Conse

7、nsus, Solvd T, Solvd P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, Capricorn, Copernicus, Comet,心衰的严重程度 死亡模式,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,MERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化,MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk

8、 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3,传统组2年死亡率25%,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%,三腔ICD (CRT-D),二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059,减少CRT治疗的HF患者死亡率的策略,Adapted from McMurray JJV; Heart 1999,在选择的HF患者中希望 通过CRT/I

9、CD进一步减少,HF Mortality,Sudden Cardiac Death,CRT,ICD,Care-HF Madit, Companion, SCD-HeFT,With respect to clinical contra indication to ICD,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议,CRT-D (ESC guideline 2005),植入ICD合并双心室起搏(CRT-D)可以考虑用于下述有持久症状的重度心心衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级III-IV级，伴LVEF120毫秒（IIa类，证据水平B） ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A） 对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI，ARB，阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂） （I类，证据水平A）,2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置 治疗指南,CRT/CRTD的指南描述如下： I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,心脏再同步治疗 适应证共识(二),心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000 CRT-D 33%,CRT适应证的拓展(二),（二）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但

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